營養(yǎng)狀況臨床評價（三）
Asim Maqbool, MDIrene E. Olsen, PhD, RD Virginia A. Stallings, MD
Nutrition in Pediatrics. 4th ed. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker Inc; 2008.
生長速度
生長速度（一段時間內生長變化的參數(shù)）可用來檢測營養(yǎng)狀況變化，監(jiān)測營養(yǎng)和治療效果。如上所述，特定性別、年齡的生長圖表可用來評價一段時間內體重、身高和頭圍的變化。
身體組成
除了體重、身高和頭圍之外，許多急性和慢性疾病兒童的營養(yǎng)評價需要測量身體組成（體脂和蛋白量）。
上臂圍（MIDARM CIRCUMFERENCE, MAC）
MAC可度量生長，是能量和蛋白量的指標，能夠提供脂肪模式的信息。MAC在上臂中點測量，在彎曲90度時測量肩峰頂點外側至肘突的中間。測量時，兒童站立，臂在體側放松，將軟尺放在與臂長軸垂直的位置上，沿臂圍收緊，精確到0.1cm。重復測量3次，取平均數(shù)。
三頭肌皮褶厚度（RICEPS SKINFOLD THICKNESS，TSF）
TSF是皮下脂肪（能量）和總體脂的指標，能夠提供脂肪模式的信息。測量時，兒童直立，臂在體側放松，在上臂三頭肌的中點，臂的后側測量。測量者以拇指和食指提起皮褶，在標記的中點之上約1cm處，將卡鉗置于標記處，4秒后松開卡鉗，進行測量并移開卡鉗。通常測量3次，取平均數(shù)，精確到0.1cm?，F(xiàn)有用于評價MAC和TSF的參照標準（特定性別、年齡的）。使用MAC和TSF來計算上臂肌肉面積和脂肪面積，是總體肌肉和脂肪的臨床指征。上臂肌肉面積（cm2）=[MAC (cm)－(TSF(cm)×∏)]2/(4×7∏)，∏=3.14；上臂脂肪面積（cm2）= 上臂面積（cm2）－上臂肌肉面積(cm2), 上臂面積(cm2)= MAC2/(4×∏)。
雙能X-線吸收法（DUAL-ENERGY X-RAY ABSORPTIOMETRY，DXA）
DXA是一種無損傷BMD測量方法，是一種間接的低輻射測量方法，臨床應用在逐漸增多。在成年人DXA掃描腰椎、髖部和全身，在嬰兒、兒童和青少年則掃描腰椎和全身。雖然主要用于骨的評價，但全身掃描也可提供有關去脂體重、脂肪量和體脂百分數(shù)的身體組成測量。此外，DXA掃描也能提供不同部位或全身骨礦物質含量（BMC，g/cm）或BMD（g/cm2）的測量。腰椎的數(shù)值常用來評價骨健康，并與相同年齡、性別的健康嬰兒、兒童、青少年參照標準數(shù)據(jù)進行比較。通常使用L1~L4或L2~L4前后位做臨床測定。完成DXA掃描約需20分鐘（腰椎和全身），包括定位時間。對于低年齡兒童，在睡眠狀態(tài)測量。將個體與數(shù)據(jù)庫參照標準比較，使用Z分值（標準差分值）評價BMC和BMD結果。零Z分值為參照標準數(shù)據(jù)的平均數(shù)（類似于生長圖表的50th百分位數(shù)），+1，+2和―1，―2表示了平均數(shù)加或減1和2個標準差。以Z分值和預測的百分數(shù)表示這些數(shù)值。WHO定義的年輕白人成年婦女骨質疏松為BMD T-分值≤-2.5（即在參照標準平均數(shù)下2.5或以上的標準差），尚無男性、兒童以及其它種族的診斷標準。在臨床中，Z分值在-2SDS至+2SDS為兒童正常值范圍；而Z分值在-1SDS至-2SDS之間為低正常組；Z分值在-2SDS至-3SDS為下降范圍；Z分值在-3SDS以下為顯著下降范圍；Z分值在-2SDS以下為骨折范圍（表4）。
目前兒童DXA-BMD參照標準數(shù)據(jù)的質量限制了這種方法的使用，樣本量小，不同青春期組受試者的描述不詳細。此外，這些標準數(shù)據(jù)無異質性，也不代表美國種族的多樣性。而且，已經提出了其它因素在解釋骨健康測量中的重要性，例如兒童身高和青春期成熟度，但目前的臨床應用尚未考慮這些因素。現(xiàn)在正在等待美國國家衛(wèi)生研究所的兒童期骨礦物質密度的縱向參照標準數(shù)據(jù)。DXA的優(yōu)點是低輻射、短掃描時間和無損傷的性質。儀器的精確性極佳，輻射計量?。?lt;1毫雷姆），低于美國標準航線飛行所接受的輻射計量。測量的頻率依賴于臨床需要（表4）。BMD不良的病人在基線測量后每6~12個月重負測量最好。有較低正常范圍值并有風險因素的病人，要1~2年進行重復測定。存在風險因素的病人包括慢性疾?。ɡ缪仔阅c疾病，囊性纖維化，乳糜瀉）、生長不良、身體活動減少、以及長期接受藥物（例如，皮質類固醇激素，抗痙攣劑）。DXA測定身體組成的局限性為對三維結構提供了兩維的評價，一種能夠提供皮質骨和小梁骨數(shù)據(jù)的新方法是定量計算體層攝影（quantitative computed tomography，QCT)。這種測定方法能測定體積BMD，也能夠區(qū)分皮質骨和小梁骨。特定高分辨率掃描可以減少外周骨骼的輻射暴露，目前這種方法已經作為研究的工具。攝入鈣和維生素D，以及承重的身體活動可改變兒童和成年人的骨健康。了解兒童骨疾病的風險因素非常重要，例如，長期腹瀉、乳糖不耐癥、飲食攝入過少、脂肪吸收不良、身體活動減少和類固醇藥物的使用。
空氣置換體積描記法
空氣置換體積描記法是評價身體組成的新替代方法，這種方法安全、無損傷、快速。現(xiàn)有兩種商業(yè)體積描計儀：BOD POD用于兒童和成年人，最近推出的PEA POD用于6個月以下的嬰兒。這種方法要求受試者坐或躺在密閉小室內，穿貼身衣服或不穿衣服。通過測量計算置換出的氣體體積間接測定受試者的體積，在使用體積計算身體密度（體重/體積），再計算脂肪質量（kg）、去脂體重（kg）和體脂百分數(shù)?？傮w來說。BOD POD和PEA POD提供了可靠、有效的身體組成估價，但是目前這兩種設備還不能廣泛應用于臨床。
性和骨骼成熟度
因為兒童期和青春期的身體組成和生長速度不同，所以在評價個體的人體測量學數(shù)據(jù)時，考慮性/青春期和骨成熟度是重要的。例如，身體未成熟（根據(jù)性發(fā)育和骨齡）的小兒童，其營養(yǎng)問題就低于小而適當發(fā)育的兒童。生長延遲的未成熟兒童有趕上生長的生長潛力，一旦成熟加快就會趕上同伴類似的身體大小。性成熟評價采用Tanner分期方法，由臨床醫(yī)生評價或由兒童/父母自我評價。女孩根據(jù)乳房和陰毛發(fā)育、男孩根據(jù)生殖器和陰毛發(fā)育評價性發(fā)育期。骨齡是評價身體成熟度的第二種方法。使用左手腕X線片來評價骨齡，使用Greulich-Pyle圖譜方法或最近Tanner等修訂的TW3方法。無論受試者年齡多大，骨齡都能夠提供“個體距完全成熟尚有多遠”的指標。性成熟度和骨齡提供了身體成熟的程度，在兒童和青少年營養(yǎng)評價中有重要價值。
實驗室檢測
對于大部分兒童，實驗室檢測有幫助但不是重要的部分。營養(yǎng)信息可以由血漿、血清、尿、大便、頭發(fā)和指甲樣本獲得，后兩種很少在臨床中使用。根據(jù)基礎疾病和病史及身體檢查發(fā)現(xiàn)的相關營養(yǎng)問題，可以確定重點的實驗室檢測內容。血清白蛋白和前白蛋白反映了蛋白質和熱量的適當性。因為白蛋白的半衰期為14~20天，所以也反映了較長期的蛋白質儲存。半衰期較短的前白蛋白（2~3天）是熱量和蛋白質攝入的更好指標。但是，住院病人前白蛋白的效能受到環(huán)境應激、膿毒病和急性疾病的影響而受到限制。檢查C-反應蛋白有助于鑒別低水平的前白蛋白是由應激所致的問題。貧血癥可因多種營養(yǎng)素缺乏引起（例如，鐵，維生素B12,葉酸，維生素C，蛋白質和維生素E）。血紅細胞指標和外周血涂片的仔細分析，有助于確定應當進一步進行的營養(yǎng)學實驗室檢測（例如，鐵分析，維生素水平）。在早產嬰兒，可因鐵、維生素E和銅的缺乏而導致營養(yǎng)性貧血。檢查骨健康的營養(yǎng)學檢測包括血清鈣、磷、堿性磷酸酶、鎂、和25-羥維生素D缺乏。甲狀旁腺激素水平、X線攝片和DXA掃描可以獲取其它的骨健康信息。當懷疑特定維生素和礦物質水平缺乏和過多時，可做進一步的檢測。尿液分析聯(lián)合血清電解質測定一起，可評價病人的水合狀態(tài)。與營養(yǎng)不足有關的臨床表現(xiàn)可參考表3.
營養(yǎng)需要
營養(yǎng)需要的評估是營養(yǎng)學評價的最后一步，要對護理病人提出熱量、蛋白質攝入以及特定維生素和礦物質的建議。使用病史、營養(yǎng)史、身體檢查、人體測量和實驗室檢測數(shù)據(jù)，來估價營養(yǎng)需要，作為營養(yǎng)治療的開始點，并要隨時間的進展根據(jù)病人的健康狀況和對營養(yǎng)治療的生長反應進行修改。對于生長停滯和肥胖兒童和需要腸內和腸外營養(yǎng)的病人，應當監(jiān)測營養(yǎng)治療的適當性。
臨床中有許多評價兒童熱量需求的方法，估價總熱量所需求的膳食營養(yǎng)素參考攝入量（Dietary Reference Intakes，DRI）。WHO和Schofield估價靜息能量消耗（REE）的預測公式，以及直接測量REE的方法。在1989年，國家研究委員會發(fā)表了推薦的日攝食量(RDAs)，提出了出成年外的嬰兒、兒童、和青少年的營養(yǎng)需要量，使用了健康和生長適當兒童的縱向平均膳食攝入量（DRI）?，F(xiàn)在，1989年RDAs已被更全面的DRI指南所代替。除了RDA外，DRI包括所估價的平均需要量，適當?shù)臄z入量和大部分營養(yǎng)素的最高攝入量。在加拿大和美國普遍使用DRI，根據(jù)所提出的營養(yǎng)攝入水平促進了營養(yǎng)功能、生物學和身體的健康，以及疾病的預防。DRI有維生素、礦物質和常量營養(yǎng)素推薦量。概括起來，DRI提供健康個體和人群的營養(yǎng)需求。因此，在臨床中也要對DRI進行調整，因為臨床所針對的是營養(yǎng)不良或急性/慢性疾病個體的能量或營養(yǎng)需要。
食品與營養(yǎng)委員會的DRI以及WHO糧食與農業(yè)組織對0~2歲兒童能量需要，都來自于總能量消耗（total energy expenditure, TEE, 雙標記水法）的預測公式和為以健康速度生長的組織沉積所需能量的計算。對這些幼小年齡的兒童，能量需要估價（estimated energy requirements, EER）依體重兒不同。3~8歲和9~18歲兒童的EER也來自于TEE和能量沉積需要（分別為20和25kcal/d），而且也依據(jù)于年齡、體重、身高和身體活動水平。在這些新推薦中，強調了為最佳健康，達到和保持適當能量平衡的中等身體活動的重要作用。身體活動水平分為四種水平：不活動，低程度活動，活動，充分活動。現(xiàn)在也有用于≥3歲有“超重風險”（BMI > 85th百分位數(shù)）和“超重”（BMI > 95th百分位數(shù)）兒童的EER公式。DRI提供了以kcal/d表示的總能量需要，并可根據(jù)個體病人的營養(yǎng)、醫(yī)學和生長的需要而調整。
WHO和斯科菲爾德（Schofield）REE公式提出了另外一種估價能量需要的方法。WHO的推薦依據(jù)于數(shù)千名兒童，有臨床使用價值。WHO公式分性別、年齡和體重組和近似的基礎代謝率計算REE，因此是由多種REE并以身體活動、醫(yī)學狀況和/或趕上生長需要因素調整所計算的每日總能量需要。斯科菲爾德公式使用了兒童性別、年齡、體重和身高，能夠更準確預測生長和身體組成發(fā)生變化兒童（即生長停滯和肥胖）的REE，也以病人的活動、應激和生長需要（表5）調整，近似估價每日總能量需要。
估價能量需要的新DRI公式考慮到了TEE和新組織的能量沉積。對于兒童和青少年，也包括了體重、身高和維持生長的能量需要。根據(jù)生命期和性別推薦，并包括了妊娠和哺乳婦女的EER公式。提出了3歲以上超重個體保持體重的EER公式。
除了1985年FAO/WHO/UNU根據(jù)有限數(shù)據(jù)報告的營養(yǎng)不良或生長停滯兒童趕上生長能量需要外，目前的DRI和EER提出了更多的指導。同樣，2001年FAO/WHO/UNU關于人類能量需要的報告也未特定針對中等至嚴重營養(yǎng)不良或慢性疾病恢復的兒童。提出了對6~24個月年齡兒童以2倍正常生長速度的熱量補充的指導。與新WHO生長圖表一樣，WHO報告的特點是規(guī)定性的而不是描述性的。因此它指出在最佳情況下，對于適當能量攝入的反應個體應如何生長，而不是反映能量攝入不足或過多所觀察到的生長。
DRI和WHO能量公式中的身體活動水平（physical activity level，PAL)變量未包括營養(yǎng)不良程度和慢性疾病兒童的能量需要。當前，確定個體REE和每日能量需要的最好的臨床方法是間接量熱法，但是，這種方法并未在所有臨床中使用。這種方法在適合兒童年齡的禁食（通常12小時）后，測量清晨靜息下的耗氧量和二氧化碳生成量，對于幼小兒童需要睡眠狀態(tài)。結果以kcal/d表示，并與以前的WHO/斯科菲爾德公式進行了比較。
表5提供了用于估價不同類型疾病和有相應身體活動兒童能量需要的PAL的例子。進一步的研究需要檢驗不同程度營養(yǎng)不良、急性和慢性疾病兒童的新EER公式與熱量測量方法的比較，尚需進一步推薦疾病狀態(tài)和身體活動的REE調整因子。
歸納起來，對于兒童能量需要的估價，間接熱量測量法的REE最適合于有復雜醫(yī)學和營養(yǎng)需要的兒童。如果不能進行REE測量，那么推薦使用WHO或斯科菲爾德公式，然后根據(jù)活動、應激和生長調整估價的REE，評價個體病人每日總能量需要。如上所述，在臨床情況下使用推薦總能量的新DRI可代替上述評價。但是，TEE的估價并不像更準確的研究方法（例如，雙標記水方法）那樣可靠。最后，不要忘記所有估價是營養(yǎng)治療開始的指南，隨時間進展要根據(jù)客觀指標，例如體重增加、實驗室數(shù)據(jù)和醫(yī)療情況對營養(yǎng)方案進行調整。
DRI也提供了更新的蛋白質推薦量。0~6個月嬰兒的適宜蛋白攝入量根據(jù)健康的母乳喂養(yǎng)嬰兒的平均蛋白質攝入量。氮攝入、氮平衡（維持氮平衡的最低蛋白質攝入）、蛋白質沉積速率以及蛋白質利用效率都影響蛋白質的需要。對于7個月~18歲個體，蛋白質推薦量依據(jù)于這些因素的結合，以及個體變異的安全系數(shù)。DRI提供了出生至18歲不同年齡，以及由9歲開始的不同性別的蛋白質推薦量（g/kg/d），不同年齡/性別的蛋白質g/kg/d乘以體重就可以得到個體化的需要量。如上所述，可根據(jù)兒童的營養(yǎng)的、醫(yī)學的和生長的需要進一步個體化DRI，并應根據(jù)臨床狀況和對營養(yǎng)干涉的反應進行調整。
結論
在兒科護理中，要認識到嬰兒、兒童和青少年是特殊的生長階段，因為適當?shù)臓I養(yǎng)必須支持通常的營養(yǎng)需要和最佳生長發(fā)育的需要。但是，營養(yǎng)狀況部分依賴于當前和過去的疾病，兒童對疾病的反應受到營養(yǎng)狀況的影響，因此了解和關注住院兒童的營養(yǎng)狀況是臨床護理的重要部分。單一的測量不能適當評價營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)狀況的評價通常包括了保健護理團隊的共同努力。本文討論了營養(yǎng)評價和監(jiān)測住院兒童的各種因素，當兒童的醫(yī)療和營養(yǎng)狀況改變時要調整最初的營養(yǎng)學目的，以提供最佳的護理。
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