自 2019 年 12 月由 2019 新型冠狀病毒(2019 Novel Coronavirus，2019- nCoV)感染所致新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)首次在湖北武漢報道[1]，現(xiàn)疫情已 逐漸遍布全球，尚未得到大范圍有效控制。截至 2020 年 2 月 20 日，全國報告 確診病例 74 675 例，累計死亡病例 2 121 例，中國以外有 26 個國家和地區(qū)報 道 1 076 例，7 例死亡[2]。

糖尿病患者本身易患如結(jié)核、毛霉菌等不常見的感染。本次疫情的早期報 告也顯示糖尿病為基礎(chǔ)疾病會增加 COVID-19 的患病風(fēng)險[3]，來自武漢的臨床報 道結(jié)果顯示合并糖尿病的比例為 10.1%~20.0%[4,5]，危重患者中比例高達 22.2%。分析原因是糖尿病會損害先天免疫系統(tǒng)，CD3+T 淋巴細(xì)胞減少、CD4+ /CD8+T 淋巴細(xì)胞比例失調(diào)、自然殺傷 T 淋巴細(xì)胞(NKT 細(xì)胞)活性下降等，更容 易出現(xiàn)一系列感染性疾病及嚴(yán)重疾病。對于感染的防御主要是由細(xì)胞免疫介 導(dǎo)，而相關(guān)細(xì)胞因子，如干擾素和白細(xì)胞介素的合成在糖尿病患者中的表達水 平下降。此外，糖尿病與感染性疾病及其并發(fā)癥有一些共同的特征，如內(nèi)皮細(xì) 胞功能障礙、促炎癥狀態(tài)、免疫反應(yīng)的減弱[6]。

2019-nCoV 與嚴(yán)重急性呼吸綜合征(sever acute respiratory syndrome， SARS)冠狀病毒(SARS-CoV)感染途徑相同，即通過結(jié)合功能性受體血管緊張素轉(zhuǎn) 換酶 2(ACE2)進入細(xì)胞感染人類[7]。ACE2 受體在胰島細(xì)胞同樣表達，病毒可能通 過該受體直接損害胰島 β 細(xì)胞，加重病情。再者，糖皮質(zhì)激素治療可以抑制細(xì) 胞因子風(fēng)暴，促進滲出性病變的吸收，是《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第 六版)》[8]及兒童新型冠狀病毒感染專家共識中均推薦的藥物[9]，故糖尿病合并 COVID-19 重型患者必然增加治療難度。

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會對于成人糖尿病患者的管理給予了管理指導(dǎo)建議 [10]。兒童 COVID-19 的發(fā)病率低，僅為 0.35%[11]，但其免疫系統(tǒng)不成熟，是易感人 群，隨著疫情的發(fā)展，兒童發(fā)病人數(shù)在逐漸增加。與成人以 2 型糖尿病為主不 同，兒童以 1 型糖尿病居多，且心血管基礎(chǔ)疾病少，但其合并感染時血糖波動 大，胰島素用量不易調(diào)整，容易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)和低血糖，治療困難。目前發(fā)表的兒童 COVID-19 文獻中暫 無糖尿病基礎(chǔ)疾病的患兒[12,13]，故無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床工作，但需要做好預(yù) 案。本文參照國際兒童及青少年糖尿病協(xié)會(International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes，ISPAD)2018 年臨床指南[14]提出特殊情況 下兒童及青少年糖尿病患者合并 COVID-19 血糖管理建議。
1 糖尿病合并COVID-19的診斷
1.1 COVID-19合并糖尿病

以 2019-nCoV 感染癥狀就診同時發(fā)現(xiàn)血糖升高、尿糖陽性并符合糖尿病診 斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 糖尿病伴發(fā)COVID-19

原來已經(jīng)診斷糖尿病并在治療中，本次出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道癥狀，肺部 CT、 核酸檢測及流行病學(xué)史確診合并 COVID-19。

有流行病學(xué)史且符合臨床表現(xiàn)中任意 2 條;無明確流行病學(xué)史的，符合臨 床表現(xiàn)中的 3 條。

(1)流行病學(xué)史:1發(fā)病前 14 d 內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報 告社區(qū)的旅游史或居住史;2發(fā)病前 14 d 內(nèi)與 2019-nCoV 感染者(核酸檢測陽 性者)有接觸史;3發(fā)病前 14 d 內(nèi)曾接觸過來自武漢市及其周邊地區(qū)，或來自 有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;4聚集性發(fā)病。

(2)臨床表現(xiàn):1發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;2具有 COVID-19 影像學(xué)特征(早 期多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤 影，嚴(yán)重者肺實變，胸腔積液少見);3發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴 細(xì)胞計數(shù)減少。

1.2.1.2 確診病例

疑似病例，具有以下病原學(xué)證據(jù)之一者:(1)實時熒光 RT-PCR 檢測 2019- nCoV 核酸陽性;(2)病毒基因測序，與已知的 2019-nCoV 高度同源。 1.2.1.3 COVID-19分型[9,15]

(1)無癥狀感染:2019-nCoV 核酸檢測陽性，但無臨床癥狀或胸部影像學(xué)異 常。

(2)急性上呼吸道感染:僅有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、鼻塞、乏力、肌肉疼痛等 不適，胸部影像學(xué)檢查無肺炎，無敗血癥征象。

(3)輕度肺炎:伴或不伴發(fā)熱，有咳嗽等呼吸道癥狀，胸部影像學(xué)檢查提示 有肺炎，但未達到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。

(4)重癥肺炎:符合以下任 1 條標(biāo)準(zhǔn):1呼吸頻率增加:>70 次/min(<1 歲);>50 次/min(>1 歲)(排除發(fā)熱、哭鬧后);2血氧飽和度<92%;3低氧血 癥:發(fā)紺、間歇性呼吸暫停、三凹征等;4意識障礙:嗜睡、昏迷或抽搐;5 拒絕進食或進食困難，有脫水癥狀。

(5)危重癥:需要 ICU 監(jiān)護治療的，符合以下任 1 條:1需要機械通氣的呼 吸衰竭;2休克;3其他臟器衰竭。
1.2.2 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ISAPD2018年指南[16]

(1)有糖尿病經(jīng)典的癥狀或高血糖危象，且隨機血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL);或(2)空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L(126 mg/dL);或(3)口服葡萄糖耐 量試驗(OGTT)2 h 血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL);或(4)參考糖化血紅蛋白 (HbA1c)≥6.5%。

對于感染期的患兒若無糖尿病多飲、多尿、多食、消瘦癥狀者，需要與應(yīng) 激性高血糖相鑒別，首先合理降糖治療，隔日再行靜脈血糖復(fù)核，進一步行 HbA1c 檢測，感染期后重新評估患兒糖代謝情況明確診斷。糖尿病分為合并糖 尿病酮癥(DK)/ DKA 和非合并者。DKA 的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]:靜脈血糖>11.1 mmol/L，血氣 pH<7.3，或 HCO3-<15 mmol/L，酮血癥和酮尿癥。而 DKA 則分為 輕、中、重度。輕度:pH<7.3，或 HCO3-<15 mmol/L;中度:pH<7.2，或 HCO3- <10 mmol/L;重度:pH<7.1，或 HCO3-<5 mmol/L。

2 糖尿病合并COVID-19的管理

1.2.1 COVID-19診斷參照第六版指南[8]

1.2.1.1 疑似病例

一旦確診/懷疑 COVID-19，嚴(yán)格依照我國國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《醫(yī) 療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》做好防護前提下根 據(jù)以下建議進行糖尿病管理。
2.1 狀況評估

首先評估患兒的生命體征，包括心率、呼吸、血壓、神志、脫水程度、經(jīng) 皮氧飽和度等;完善糖尿病診斷所需的相關(guān)檢查:包括尿糖、尿酮體、血糖、 血氣分析等，明確是否存在 DK/DKA;C 肽、胰島素、HbA1c、糖尿病相關(guān)自身抗 體等，評估分型。若患兒意識不清，建議完善頭顱 CT 協(xié)診有無腦水腫。同時完 善 COVID-19 相關(guān)檢查，具體參照第六版指南[8]:如肝酶、心肌酶、腎功能、凝 血功能、細(xì)胞因子、肺部 CT 等。

患者病情平穩(wěn)及已確診的糖尿病并發(fā) COVID-19 的患者，可以依據(jù)轉(zhuǎn)診指 南，轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院進行治療，直接進入常規(guī)管理。

符合 COVID-19 重癥或危重癥或 DKA 重度，均進入如下危重管理。

2.2 急癥搶救

重癥及危重癥 COVID-19 主要表現(xiàn)為呼吸窘迫，重點在換氣障礙。DKA 的危 重狀態(tài)在于脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、循環(huán)障礙。二者的生化和血氣 異常有較大差別。若二者合并且均為嚴(yán)重狀態(tài)，則表現(xiàn)為混合型呼衰，有呼吸 性酸中毒加代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、多臟器功能衰竭等多種情況。除呼吸 支持外同時需要積極補液糾正代謝性酸中毒和持續(xù)小劑量胰島素靜脈滴注。具 體步驟如下。

2.2.1 缺氧時應(yīng)立即給予有效的氧療，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流 量氧療，必要時無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。

2.2.2 0.9%氯化鈉注射液 20 mL/kg 20~30 min 輸入，必要時重復(fù) 2~3 次，后續(xù)補液按照 DKA[17]。休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時可以考慮使用血 管活性藥物。

2.2.3 補液計劃

2.2.3.1 補液途徑 輕癥鼓勵口服補液。但COVID-19患者可能口服補液 困難，建議盡快開放靜脈通路補液。

2.2.3.2 補液量 輕度脫水按3%~5%，中度脫水5%~7%，重度脫水7%~ 10%。累積丟失量(mL)=估計脫水百分?jǐn)?shù)(%)×體質(zhì)量(kg)×1 000 mL，生理維 持量每日 1 200~1 500 mL/m2(年齡越小每平方米體表面積液體量越多)。

2.2.3.3 第一種補液方法 48 h 均衡補液，這種補液方法總量=累積丟 失量+2×生理維持量，液體張力為 1/2 張。

2.2.3.4 第二種補液方法 24 h 補液法，按照先快后慢、先濃后淡、見 尿補鉀的原則進行。補液總量=累積丟失量+生理維持量，累積丟失量的 1/2 于前 8 h 輸入，剩余 1/2 在后 16 h 輸入，液體張力 1/2 張~等張。

2.2.3.5 重視補鉀 COVID-19常見明顯的乏力、嘔吐、飲食不佳癥狀， 低鉀血癥發(fā)生的可能性大，加上 DKA 本身酸中毒、多尿等失鉀明顯和血鉀在糾 正 DKA 后的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可使血鉀進一步降低，影響患兒的心臟功能，因此補 鉀應(yīng)該更加積極。所以對于輸含鉀液無禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液 體中，一般采用 40 mmol/L 的濃度。后續(xù)補鉀根據(jù)每 4~6 h 復(fù)測血氣分析、血 電解質(zhì)的結(jié)果而調(diào)整補液方案。

2.2.4 小劑量胰島素的應(yīng)用 補液 1 h 以后，小劑量常規(guī)胰島素 0.05~ 0.1 IU/(kg·h)于生理鹽水中輸液泵勻速輸入。應(yīng)激狀態(tài)下多存在胰島素抵

抗，胰島素用量可能較大。為使酮體盡快消失，小劑量胰島素盡量始終保持不
變。若血糖明顯降低，不可停胰島素靜脈滴注，及時添加含糖液靜脈滴注維持
血糖。

2.2.5 血糖監(jiān)測 急性期每小時監(jiān)測血糖、尿酮，使血糖下降速度維持在 2~5 mmol/L，當(dāng)血糖下降過快時，加 5%~10%的含糖液，根據(jù)酮體含量，使血 糖維持在 8~17 mmol/L，以維持一定的胰島素輸注速度。

2.2.6 堿性液的使用 因為肺炎缺氧，加之血液循環(huán)差，外周組織氧合受 阻，易加重酸中毒，pH<7.1 以下就應(yīng)該使用，通常用 5%碳酸氫鈉 1~2 mL/kg 稀釋成等滲后在 1 h 以上緩慢輸入，必要時可重復(fù)，盡早糾正酸中毒。

2.2.7 腦水腫 對于意識有改變或者昏迷的病人需要評估是否存在腦水 腫。診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)對痛覺刺激無動作或言語的反應(yīng);(2)去皮層或去大腦僵直 姿勢;(3)顱神經(jīng)麻痹(特別是III、IV和VI);(4)異常的神經(jīng)源性呼吸模式，如 嘆息樣呼吸、呼吸暫停、潮式呼吸、長吸式呼吸等。主要指標(biāo):(1)意識狀態(tài)改 變;(2)與血容量或睡眠狀態(tài)不相符的持續(xù)的心率下降(下降 20 次/min);(3)與 年齡不相符的尿失禁。次要指標(biāo):(1)嘔吐;(2)頭痛;(3)嗜睡不易喚醒;(4) 舒張壓>90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(5)年齡<5 歲。符合 1 條診斷標(biāo)準(zhǔn)，2 項主要指標(biāo)，或 1 項主要指標(biāo)加 2 項次要指標(biāo)則診斷明確。治療上，可予甘露 醇 0.5~1.0 g/kg，10~15 min 輸入，必要時 30 min 鐘后可重復(fù)。

2.2.8 酮癥糾正成功 2 次尿酮體陰性，血 pH>7.3，血糖降至 12 mmol/L 提示 DKA 糾正。可以進食的患者，在停止小劑量胰島素靜脈滴注前 0.5 h 皮下 注射常規(guī)胰島素 0.25 IU/(kg·次)，直至正常進餐，改為常規(guī)胰島素皮下注射 治療。虛弱者，可延長靜脈小劑量胰島素輸注，直至轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。

2.2.9 COVID-19的治療 輕型和普通型一般對癥治療，而重癥及危重患 者也無確切有效的藥物?？共《舅幬锫迤ツ琼f/利托那韋、利巴韋林、阿比多爾 等藥物在兒童中的有效性及安全性尚不明確[8]。根據(jù)既往病毒性肺炎、SARS 等 的治療經(jīng)驗，干擾素-α 能在感染早期降低病毒載量，有助于緩解癥狀，縮短 病程，必要時可以考慮。具體用量[9]:(1)干擾素 α 霧化:20 萬~40 萬 IU/kg 或 2~4 μg/kg 置于 2 mL 滅菌注射用水中，每日 2 次，連續(xù) 5~7 d;(2)干擾 素-α2 b 噴霧劑:每側(cè)鼻腔 1~2 噴，口咽部 8~10 噴，每 1~2 小時 1 次， 8~10 次/ d，療程 5~7 d，適用于早期僅出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀的患者或者接 觸疑似 COVID-19 患者的高?；純?。

成人及兒童 COVID-19 治療指南中均建議在氧合指標(biāo)進行性惡化、影像學(xué)進 展迅速、機體炎癥反應(yīng)過度激活時可酌情使用糖皮質(zhì)激素，甲潑尼龍 1~2 mg/(kg·d)，療程 3~5 d。激素用藥后 4~8 h 達藥物作用高峰，若每日 1 次，使血糖升高以餐后為主，尤其是下午到睡前的血糖[18]。注意監(jiān)測血糖，根 據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，使血糖達標(biāo)。為肺炎的治療打好基礎(chǔ)，同時積極尋求 呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等多個學(xué)科合作。

2.3 常規(guī)治療

既往已確診的糖尿病患者在 DKA 糾正后，在治療 COVID-19 的同時參照既往 胰島素方案及劑量調(diào)節(jié)。新診斷糖尿病患者，在治療 COVID-19 的同時，參照以 下指南。

2.3.1 胰島素治療

2.3.1.1 初始胰島素劑量

嬰幼兒~青春期前(部分緩解期以外)0.7~1.0 IU/(kg·d)，青春期可以在 1.2 IU/(kg·d)左右。但是感染不控制的情況下，胰島素可能需要量偏大。 2.3.1.2 胰島素皮下注射方案

由于患兒最初可能進食差，會有嘔吐發(fā)生，建議選擇基礎(chǔ)-餐時胰島素方案 (基礎(chǔ)胰島素占總量的 50%，餐時胰島素占 50%)，速效/常規(guī)胰島素餐后注射， 根據(jù)進食情況調(diào)整用量。治療順利者逐漸進入蜜月期，胰島素可以改為每日 2~3 次等方便的方法。

2.3.1.3 胰島素調(diào)節(jié)

代謝紊亂一般需要 2 周以上的時間消失，之后胰島素大多數(shù)可下調(diào)，蜜月 期<0.5 IU/(kg·d)。但極少數(shù)無蜜月期患兒，特別是青春期胰島素抵抗患兒， 胰島素的量可超大。COVID-19 合并糖尿病的胰島素治療需要注意 2 個極端:若 患兒食欲欠佳，或者有腹瀉等胃腸道癥狀，易出現(xiàn)低血糖，需要及時減量胰島 素劑量避免發(fā)生低血糖。另外一種情況是，急性疾病中反調(diào)節(jié)應(yīng)激激素的升 高、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，會使血糖升高，胰島素用量需要增加，甚至達 2 IU/(kg·d)。但是此種必須在嚴(yán)密血糖監(jiān)測下，除外低血糖的反應(yīng)性高血糖。 具體調(diào)量可參照表 1、表 2。

表2 低血糖時減少胰島素用量[14] Table 2 Insulin regulation at hypoglycemia[14] 2.3.1.4 對于需要腸內(nèi)或者腸外營養(yǎng)支持的重癥、危重癥COVID-19患兒，建 議根據(jù)營養(yǎng)方案，選擇胰島素方案[19]:

(1)持續(xù)或分次腸內(nèi)營養(yǎng):每日 1 次長效胰島素 0.3~0.5 IU/(kg·d)皮下 注射，每次腸內(nèi)營養(yǎng)餐前予常規(guī)或速效胰島素皮下注射;(2)腸外營養(yǎng):靜脈營 養(yǎng)中添加常規(guī)胰島素，3~4 g 葡萄糖加 1.0 IU 胰島素;或者長效胰島素 0.3~ 0.5 IU/(kg·d)每日 1 次皮下注射。需要密切監(jiān)測血糖情況，及時調(diào)整胰島素 治療，必要時追加常規(guī)或速效胰島素。 可以正常進食的 2 型糖尿病患兒可繼續(xù)口服二甲雙胍。但需要注意的是 COVID-19 病情進展快，一旦出現(xiàn)呼吸困難，不能進食，或者血糖升高，不易控 制，或出現(xiàn) DKA 等，建議及時轉(zhuǎn)為胰島素治療。 2.3.2 飲食管理 COVID-19 危重癥行有創(chuàng)呼吸支持或者胃腸道不能耐受進食的患兒要進行腸 內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。只要胃腸道有部分功能，就應(yīng)該給予腸內(nèi)營養(yǎng)，不足部分

再以腸外營養(yǎng)補充。基礎(chǔ)熱卡計算[20]:一般新生兒生后第 1 周每日所需總能量 約為 251 kJ/kg(60 kcal/kg)，第 2、3 周約為 418.4 kJ/kg(100 kcal/kg)，嬰 兒為 460.2 kJ/kg(110 kcal/kg)，以后每增加 3 歲減去 41.8 kJ(10 kcal/kg)，30 kg 以上兒童推薦糖尿病飲食計算:1 000+年齡×(70~100 kcal)[21]，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素，按碳水化合物 50%~55%、脂肪 25%~

35%、蛋白 15%~20%進行分配。建議在嚴(yán)格控制碳水化合物攝入的基礎(chǔ)上應(yīng)用 低血糖生成指數(shù)(GI)和/或低血糖負(fù)荷(GL)食物。合并感染時存在能量和/或蛋 白質(zhì)供應(yīng)不足，適當(dāng)增加能量及蛋白質(zhì)比例，同時補充多種維生素及礦物質(zhì)。

生長、進食及運動而發(fā)生的消耗，在疾病時需要考慮，但最低不宜低于生理需 要，而在可以腸內(nèi)營養(yǎng)時盡早恢復(fù)。 常規(guī)進食后，為個體化熱卡公式計算及飲食寶塔的知識學(xué)習(xí)，同時需要采 集個體化的營養(yǎng)史。基本原則是"總量控制"，定時定量進餐。對于超重和肥胖 的兒童，推薦在維持健康飲食結(jié)構(gòu)的前提下減少能量攝入(但 10 歲以上兒童不 應(yīng)低于基礎(chǔ)熱卡 800 kcal/d)。 2.3.3 血糖監(jiān)測 推薦血糖控制目標(biāo)，見表 3。重癥及危重癥 COVID-19、合并其他臟器功能 障礙的患兒適當(dāng)放寬指標(biāo)，8~12 mmol/L，避免低血糖的發(fā)生。 表3 血糖控制目標(biāo) Table 3 Glycemic control target 頻繁的血糖監(jiān)測有助于在疾病期間指導(dǎo)胰島素治療。對于正常進食的患

兒，每日三餐前、三餐后、睡前 7 次監(jiān)測血糖，必要時加測夜間 3 AM 血糖。靜 脈輸注胰島素的重癥及危重癥患兒，1~2 h 監(jiān)測血糖一次。循環(huán)恢復(fù)正常的患 兒建議佩戴動態(tài)血糖監(jiān)測(continuous glucose monitoring，CGM)，有助于實 時了解血糖情況，及時調(diào)整胰島素劑量。 2.3.4 運動 輕癥患者，在治療肺炎的同時，飲食恢復(fù)后也需要注意盡早運動。運動可 以增加胰島素的敏感性，改善血糖控制，減少心血管危險因素，降低血脂。住 院期間受場地限制會影響患兒的運動，可在保證病人的安全下餐后 1~3 h 運動 0.5 h，選擇低強度或中等強度的有氧運動，例如仰臥起坐、俯臥撐、廣播體 操、韻律操等，運動前、中、后注意監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素劑量，對癥處 理低血糖。

2.4 隨訪 COVID-19 的隨訪期，如無呼吸道癥狀反復(fù)鼓勵居家治療。已基本掌握糖尿 病綜合管理相關(guān)知識的家庭，病情平穩(wěn)，建議可延長 1 個單元的隨診間隔時 間。對于血糖控制不佳及需要調(diào)整藥物治療的患兒可首先通過網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)師進行 溝通，或者就近進行實驗室檢查，線上咨詢，必要時面診，盡可能阻斷傳播途

徑，避免感染 2019-nCoV。

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