體質(zhì)性生長發(fā)育延遲兒童 青春期前的胰島素敏感性增強
Dyanne A. Wilson, MBChB, DCH, FRACP, Paul L. Hofman, BHB, MBChB, DipObs, FRACP, Harriet L. Miles, BM, BS, MRCPCH, Tim A. Sato, BSc, Nathalie E. Billett, BHSc, PGDip, Elizabeth M. Robinson, BSc, and Wayne S. Cutfield, BHB, MBChB, DCH, FRACP, MD
摘要
目的：檢驗體質(zhì)性生長和發(fā)育（constitutional delay of growth and development, CDGD）延遲的青春期前兒童胰島素敏感性增強，因此胰島素敏感性與青春期晚開始有關的假設。
研究設計：21名青春期前CDGD兒童和23名青春期前對照組兒童，在葡萄糖耐受試驗中多次采集血樣本，評價胰島素的敏感性和胰島素、葡萄糖標記物，并進行生長學評價。
結(jié)果：CDGD組兒童較對照組兒童矮、瘦。與對照組相比，CDGD兒童胰島素敏感性多40%(17.0×10－4分－1/[mU/L]與12.1×10－4 分－1/[mU/L]; P = .0006)，急性胰島素反應下降，因此保持正常血糖(216 mU/L與330 mU/L; P = .02)。此外，CDGD兒童有較低的胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3水平(3333 ng/mL與3775 ng/mL; P = .0004)、胰島素樣生長因子-II較低的傾向(794 ng/mL于911 ng/mL; P = .06)。
結(jié)論：CDGD青春期前兒童胰島素敏感性增強，支持了胰島素敏感性與青春期開始有關的假設。意味著具有代謝綜合征和惡性腫瘤低風險的優(yōu)點。(J Pediatr 2010;156:308-12).
胰島素敏感性下降與2型糖尿病、代謝性綜合征和惡性腫瘤風險之間的關系已經(jīng)完全確立。與胰島素敏感性對成年人發(fā)病率和死亡率影響相反，有越來越多的證據(jù)表明胰島素敏感性與青春期開始時間相關。兒童期肥胖與胰島素敏感性下降和青春期較早開始相關，而兒童期營養(yǎng)不足和極端體瘦與胰島素敏感性增強與青春期較晚有關。小于孕齡兒出生的兒童胰島素敏感性下降，青春期開始稍早。關于評估代謝性疾病與身體比例關系的橫斷和縱斷研究表明，腿長與身高比例較大（提示青春期較晚）胰島素敏感性增強，代謝性綜合征的風險下降。此外，Ibanez et al的干預研究證明，以甲福明-胰島素敏化劑治療陰毛早現(xiàn)的超重（與胰島素抵抗有關）女孩，延遲了青春期開始，降低了青春期進展速度。
雖然存在胰島素敏感性與青春期開始相關的有力證據(jù)，但尚無特定探索這種關系的研究。胰島素敏感性是動態(tài)的，青春期中胰島素敏感性明顯下降，使這一期間的評估產(chǎn)生困難。相反，青春期前數(shù)年中胰島素敏感性相對穩(wěn)定，并不受性別和年齡的影響。體質(zhì)性生長和發(fā)育延遲兒童是可以研究與青春期開始時間關系的特殊健康兒童組。在人群中體質(zhì)性生長和發(fā)育延遲（constitutional delay of growth and development，CDGD)兒童占5~10%，有正常的生長速度，身高矮于遺傳潛力，有延遲的骨齡所確定的生物學晚熟。這些兒童進入青春期較晚，骨齡評價中普遍延遲。在本研究中，我們假設青春期前CDGD兒童的胰島素敏感性增強。
方法
本研究在奧克蘭市醫(yī)院兒科內(nèi)分泌診所評價身高的4~10歲兒童中募集受試者。CDGD身高在父母身高中值0.8SDS以下，骨齡延遲1歲以上（Greulich-Pyle圖譜法）。對照組受試者身高在父母身高中值±0.85SDS之內(nèi)，骨齡正常（在生活年齡1歲之內(nèi)）。對照組受試者為臨床病人（家族性矮身高）或是年齡和性別相似的同伴。在研究前后最少6個月內(nèi)，所有兒童有正常的年齡身高和骨齡身高速度（≥25th百分位數(shù)）。在進入研究前，所有受試者的甲狀腺功能、肝臟酶、組織轉(zhuǎn)氨酶抗體，以及血液計數(shù)正常。本研究得到新西蘭奧克蘭倫理委員會的批準。所有兒童為健康白人，均處于青春期前（男孩雙側(cè)睪丸體積≤3ml，女孩無乳房發(fā)育），也均無腎上腺功能初現(xiàn)的表現(xiàn)（無陰毛出現(xiàn)、汗腺體味或痤瘡，并有正常的青春期前雄性激素水平）。其它的進入研究標準為，體重指數(shù)正常（在年齡、性別的±2SDS之內(nèi)），無胰島細胞抗體（谷氨酸脫羧酶抗體[antiGAD]和胰島細胞抗原2抗體[IA2]）以排除1型糖尿病。排除標準包括，慢性疾病表現(xiàn)（包括注意缺陷障礙疾病），使用已知的胰島素敏感性的藥物，有2型糖尿病或代謝綜合征的一級親屬，通過體外受精懷孕，以及染色體或綜合征診斷的個體。
此外，排除雙胎妊娠、早產(chǎn)分娩（<37周）以及小于孕齡兒出生的兒童（孕齡出生體重<10th百分位數(shù)）。因為這些疾病與胰島素抵抗有關。
兒童在整夜禁食后來到醫(yī)院。由父母得到知情同意書，并取得兒童本人的同意。取得臨床病史，包括報告的父母身高和母親青春期（初潮）開始時間。進行身體檢查，排除慢性疾?。òê诩げ。⒃u價青春期狀態(tài)。
進行簡單的人體測量，使用Harpenden身高計測量身高，使用雙足生物電阻抗分析儀測量體重和身體組成，使用以前得出并在奧克蘭兒童進行驗證的特定性別、年齡和種族調(diào)整的阻抗公式。使用標準公式計算體重指數(shù)（BMI）和父母身高中值（MPH）。身高、體重、BMI和MPH轉(zhuǎn)換為標準差分值（SDS）
進行多血樣靜脈葡萄糖耐受試驗（frequently sampled intravenous glucose tolerance test，F(xiàn)SIGT)。簡而言之，將靜脈管插入，采集基線血樣測量禁食葡萄糖和胰島素水平（10分鐘間隔取3次血樣，以補償胰島素的搏動）。在0分鐘時，以25%的葡萄糖（0.3g/kg）處理（30秒內(nèi)），在2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 19分鐘時取血樣測量胰島素和葡萄糖。在20分鐘時給以短效胰島素（0.015U/kg）(30秒內(nèi))，22, 23, 24, 25, 27, 30, 35, 40, 50, 60, 70, 80, 90分鐘時采集血樣。在處理過程中，采集的血樣放置于冰塊上，完成實驗后立即分離。
使用Bergman極小模型，以葡萄糖和胰島素水平確定胰島素的敏感性（insulin sensitivity，SI）、葡萄糖利用效能（glucose effectiveness，Sg）、急性胰島素反應（acute insulin response，AIR）、葡萄糖清除系數(shù)（glucose disposal coefficient，Kg）和處置指數(shù)（disposition index，DI；急性胰島素反應與胰島素敏感性的乘積）。
在基線時搜集其它血樣：測量胰島素樣生長因子I和II（IGF-I和IGF-II）、IGF結(jié)合蛋白1,2,3（IGFBP-1，IGFBP-2，IGFBP-3）、禁食血脂（總膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇HDL、低密度脂蛋白膽固醇LDL，甘油三酯和自由脂肪酸（FFA），瘦素，脂聯(lián)素和白細胞介素-6，以評價其它生長和代謝激素；測量脫氫表雄酮硫酸鹽（DHEAS）和雄烯二酮，以評價腎上腺功能初現(xiàn)的生化標志物；以及抗GAD和IA2抗體排除1型糖尿病。
在FSIGT的3個月之內(nèi)，拍攝左手腕X線片，使用Greulich-Pyle法，由2名評價者盲讀得出骨齡。
使用Hitachi 902自動分析儀測量血漿葡萄糖，批間變異系數(shù)為1.8%。使用IMX微粒子酶免疫測定方法測定血漿胰島素，批間變異系數(shù)4.9%。使用Hitachi 902自動分析儀測量血漿脂水平，總膽固醇變異系數(shù)= 1.5%, HDL = 1.9%, LDL = 2.5%, 甘油三酯= 1.7%, FFA = 5.3%。使用DSL-10 酶聯(lián)免疫吸收法（ELISA）測量IGF-I, IGF-II, IGFBPs,和瘦素，批間變異系數(shù)為IGF-I = 4.8%, IGF-II = 5.2%, IGFBP1 = 6.2%, IGFBP2 = 7.2%, IGFBP3 = 8.2%, 瘦素= 4.9%。使用人脂聯(lián)素ELISA法測量脂聯(lián)素，批間變異系數(shù)6.2%。使用人IL-6 ELISA測量血清IL-6水平，批間變異系數(shù)為5.7%。使用RSR ELISA藥盒測量GAD和IA2自身抗體。
使用非配對t檢驗比較2組臨床特征。使用包括已知影響胰島素敏感性因素的回歸模型，分析胰島素和葡萄糖調(diào)節(jié)指標以及激素水平的組間差異。對AIR，處置指數(shù)（DI）和瘦素，使用對數(shù)變換以更好地滿足正態(tài)分布假設。使用SAS軟件10版本進行所有分析。統(tǒng)計學顯著性定義為P<0.05。
結(jié)果
44名兒童完成了本研究， CDGD組21名和對照組23名兒童。表1為兩組受試者的臨床特征比較。2組兒童的年齡、性別和遺傳身高潛力相似，與CDGD診斷一致，CDGD兒童身高矮于對照組（絕對值和相對于MPH的身高），骨齡延遲。在CDGD組中16名（76%）兒童存在CDGD家族史，而對照受試者則均無CDGD家族史。雖然對照組兒童的BMI正常，但CDGD組兒童較瘦(BMI SDS, P = .0002; BIA測定的體脂百分數(shù), P = .03)。此外，CDGD組有較低的出生體重(P = .006)。這些變量可能影響胰島素的敏感性，以及葡萄糖代謝的其他指標和IGF-I軸的調(diào)節(jié)。因此，以回歸模型對BMI、出生體重、性別和年齡進行調(diào)整，報告這些調(diào)整后的數(shù)值。
表2為胰島素和葡萄糖調(diào)節(jié)指標。CDGD組青春期前兒童胰島素敏感性較對照組增加40%(17.0×10－4分-1/[mU/L]與12.1×10-4分-1/[mU/L]; = .0006)。同時血糖保持正常，急性胰島素反應較低(216 mU/L與330 mU/L; P = .02)。2組間葡萄糖利用效率、處置指數(shù)或葡萄糖清除率無顯著性差異。
表3為其它生長因子和代謝標志物的比較。CDGD組兒童血清IGFBP-3水平低于對照組(3333 ng/mL與3775 ng/mL, P = .0004)，也存在血清IGF-II水平較低的趨勢(794與911 ng/mL, P = .06)。血清IGFBP1, IGFBP2，脂聯(lián)素、血脂或IL-6水平無組間差異。胰島素敏感性與生長因子或代謝標志物之間無相關。但是胰島素分泌（AIR）與瘦素水平相關（r2=0.25，P<.005）。使用線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，CDGD組骨齡延遲程度與胰島素敏感性之間無相關。
討論
當與無骨齡延遲的青春期前兒童相比時，CDGD兒童有一系列代謝和身體方面的差異。這些差異包括了胰島素敏感性的增加。胰島素敏感性的增加與胰島素分泌減少相關聯(lián)，因此維持了正常的血糖。盡管CDGD組體瘦，但這些差異并不能歸因于組間身體組成的差異，因為我們做了充分的調(diào)整。導致CDGD組兒童胰島素敏感性增加的急性機制尚未被闡明。在CDGD組，直接影響胰島素敏感性的可能候選因素無差異，例如脂聯(lián)素和IL-6。
CDGD組兒童胰島素敏感性增加提示了該組個體長期的生物學有利因素。與許多證明胰島素敏感性下降與代謝綜合征疾病相關的組群研究不同，胰島素敏感性增加與更加長壽，成年2型糖尿病、高血壓和中風的風險減小相關。Paolisso et al將一組百歲老人與健康成年人（75~100歲）進行了比較，發(fā)現(xiàn)百歲老人的胰島素敏感性增加。而且，健康的百歲老人有低水平的IGFBP-3，2型糖尿病的發(fā)病率極低。尚無研究檢驗CDGD與長壽之間關系，我們也未檢驗胰島素敏感性增加的時間軌跡，以及CDGD個體成年期胰島素敏感性增加的持續(xù)存在。但是，橫斷與縱斷的研究提示了胰島素敏感性與青春期時間之間的關系，身體比例對代謝性疾病影響的研究證明了腿長（腿長/身高比值較大）的成年人BMI和脂肪減少，胰島素敏感性增加，2性糖尿病和心血管疾病發(fā)病率下降。兒童期和青春期骨骼生長的研究表明，青春期開始晚個體的腿相對較長，而青春期開始早的個體腿的比例較短。青春期前肢體生長相對大于脊柱生長，可能解釋了青春期延遲個體的腿較長。根據(jù)這些研究來推斷，青春期開始晚的個體可能胰島素敏感性增加，代謝綜合征疾病的發(fā)生率降低。
人類青春期開始與進展時間尚未充分了解，但依賴于多種因素，包括遺傳可變性、能量平衡、腦結(jié)構(gòu)和多種神經(jīng)內(nèi)分泌通路，以及激素水平。我們的結(jié)果提出，胰島素敏感性與青春期開始時間相關，但機制尚不清楚。動物研究證明，與胰島素敏感性增加相一致的低胰島素水平（通過下丘腦神經(jīng)元回路）抑制促性腺激素釋放激素和垂體-性腺軸的活性。此外，在下丘腦、腎上腺和性腺中發(fā)現(xiàn)了胰島素受體，因此，胰島素在多位點上對生殖軸產(chǎn)生直接或間接影響是非?？赡艿摹Ｗ罱l(fā)現(xiàn)，吻肽-GPR54受體通路是GnRH促性腺激素軸的強力刺激物，這個通路對于青春期和生殖力的開始和維持具有整合作用。而且動物實驗證明，低胰島素水平降低吻肽的表達。但有待進一步探索這個通路在嬰兒期的調(diào)節(jié)，以及胰島素和胰島素敏感性對吻肽神經(jīng)元生長和青春期調(diào)節(jié)的影響。
瘦素是一種已知的青春期開始和保持的允許因素，吻肽神經(jīng)元表達瘦素受體。相對缺乏瘦素（瘦素基因或瘦素受體突變）的人類和動物有促性腺激素分泌不足性腺功能減退（hypogonadotropic hypogonadism），通過外源性瘦素處理可逆轉(zhuǎn)瘦素缺乏。雖然當以體脂調(diào)整（通過BMI）后組間瘦素水平無差異，與以前的體脂與瘦素水平直接相關的研究一致，但是本研究證明較低水平的瘦素與AIR的降低相關(r2 = 0.25, P < .005)。因此，CDGD組低水平瘦素與AIR降低的相關可部分地由青春期晚來解釋。
CDGD兒童較對照組瘦許多。除了BMI SDS較低外，身體組成評價表明CDGD組兒童的瘦體重和脂肪量均下降，主要的是脂肪量的減少。Han et al使用雙能X線吸收法比較了CDGD男孩與身高匹配的對照組，發(fā)現(xiàn)瘦體重相同而脂肪量很低。使用BMI修正脂肪量的影響，掩蓋了組間實際激素的差異。當查看原始數(shù)據(jù)時，CDGD組有顯著低的血清IGF-I, IGF-II, IGFBP1, IGFBP3和瘦素水平(P < .05)，這提示CDGD兒童具有獨特的表型。
遺傳是這些差異的原因。這是非?？赡艿?，因為普遍存在CDGD家族史。只有青春期開始才可能嚴格確定CDGD。在本研究中，我們采用骨齡來估價青春期前兒童的青春期開始，可能產(chǎn)生了一定的誤差。雖然在某些情況下，例如小于孕齡兒出生的兒童，骨齡與青春期可能不同步，但在本研究中排除了這樣的兒童。在其它方面健康的兒童，以骨齡評價的生物成熟度與青春期開始存在良好的相關。青春期中胰島素敏感性的評價也不是容易的，因為即使在青春期初期胰島素敏感性也顯著的下降。青春期中的胰島素敏感性的變化具有器官特異性，僅影響葡萄糖代謝，并不引起脂和蛋白質(zhì)代謝的變化。胰島素敏感性的下降是青春期發(fā)育的關鍵。胰島素抵抗導致代償性胰島素過多血癥，增加自由IGF-I，增強蛋白代謝和生長。胰島素抵抗也增強了生長激素的作用，促進生長。
本研究證實，青春期前CDGD兒童的胰島素敏感性顯著增加，支持了胰島素敏感性與青春期時間相關的假設。這些代謝性差異提示，這些兒童具有生物學有利因素，降低了成年期發(fā)生代謝綜合征的風險，也降低了惡性腫瘤的風險，并可能更加長壽。但尚需進一步的研究，以確定成年期胰島素敏感性水平是否一致。
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