2015年全球有22億人受超重或肥胖問題困擾，其中1.08億兒童和超過6億成年人屬于肥胖人群，即5%的兒童和12%的成年人肥胖。盡管兒童肥胖率低于成年人，但許多國家的兒童肥胖率增速高于成年人，不少人把超重與肥胖問題視為“一個日益嚴重、令人不安的全球公共衛(wèi)生危機”。

研究表明，肥胖者普遍有進食紊亂和其它精神病學的紊亂癥狀，在調整飲食和運動計劃時，生活方式干涉的效果最好并且需要長期堅持，否則，絕大部分受試者將會體重反彈，導致治療失敗。下面我們推薦兒童肥胖的六個治療方法。

一、環(huán)境：重視為肥胖兒童提供家庭減重環(huán)境

此方法為兒童肥胖治療的主要方法，目的在于預防和治療與體重相關的問題。父母良好的撫育和飲食習慣是培養(yǎng)健康的生活方式、知曉內在饑飽提示、不強調體瘦的關鍵因素。在多數(shù)全家參與的兒童減體重計劃中，肥胖兒童是主要目標。有趣的是，最近的報告說明，僅把父母作為活動目標時肥胖兒童的體重減的最多。

二、飲食：限制熱量，均衡營養(yǎng)

保證適度熱量的攝入是安全、有效的改變肥胖兒童及其家庭飲食習慣的方法。如果不限制熱量的攝取僅增加能量消耗，體重很難顯著下降。這是因為熱量很低的飲食有利于短期體重的顯著下降，但是，在生活無拘束的條件下這樣的飲食不能持久，并具有潛在的危害。嚴格的熱量限制可能引起維生素、礦物質和關鍵微量元素的缺乏，限制骨的增長和礦化，降低身高生長速度，干擾月經(jīng)周期。

特定飲食的常量營養(yǎng)素在肥胖發(fā)病機制和治療中的作用存在很大的爭議。葡萄糖耐受性受損的成年人，通過低脂肪飲食并結合運動后體重下降，這可能增加T2DM（二型糖尿病）和心血管疾病的風險。

然而，最近的研究證明，與通常的低脂肪飲食相比，低碳水化合物飲食使肥胖男女性體重減的更多、血漿甘油三酯下降更顯著。一項歷時3個月的針對超重青少年的研究發(fā)現(xiàn)了類似的效果（低碳水化合物組體重平均減少9.9kg，低脂肪組減少4.9kg），低脂肪飲食組低密度脂蛋白（LDL）水平下降，而低碳水化合物組未下降。成年人研究提示，低碳水化合物飲食的效果可能與總體熱量限制有關，而不是碳水化合物攝入本身的減少。而且，低碳水化合物飲食的益處可能隨時間進展而變小。

飲食中去除碳酸飲料或其它糖飲料（果汁和運動飲料）、減少熱量攝入能夠顯著改善肥胖。其它的常量營養(yǎng)素、維生素和微量元素可能調節(jié)代謝并發(fā)癥的風險。例如，纖維的攝入（特別是全谷物）與T2DM和心血管疾病風險負相關。不溶解的和可溶解的纖維限制常量營養(yǎng)素的吸收，因而增加脂肪氧化，改善葡萄糖耐受性。鎂（來自全谷物、堅果和綠葉蔬菜）和含有維生素D和鈣的奶制品的攝入可能也與兒童和青年的肥胖和T2DM負相關。

三、運動：每天40分鐘，每周5天

久坐增加兒童肥胖的風險，易引起糖尿病和心血管疾病，而運動結合限制熱量和脂肪，能降低葡萄糖耐受性受損成年人糖尿病的惡化速度，降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。運動至少能部分地通過減少總的內臟脂肪，減少體重，增加安靜時的能量消耗。

雖然現(xiàn)有的證據(jù)有限，但卻提示運動有益于肥胖兒童減少代謝和心血管并發(fā)癥的風險。一項79名肥胖兒童（7~11歲）的隨機、改進交叉研究證實，甚至在無飲食干涉的情況下，4個月的運功訓練（40分鐘，5天/周）后體脂百分數(shù)降低了5%，禁食胰島素降低了10%和甘油三酯濃度降低了17%。另外的無對照實驗研究提示，有氧運動也能夠改善血管內皮的功能。如果不持續(xù)運動，運動的益處將消失或迅速逆轉。

當BMI升高時自愿運動的能力下降。因此，關鍵是在兒童成為病態(tài)肥胖和功能穩(wěn)定之前就開始規(guī)律性的運動。Cochrane研究得出結論“高質量的肥胖干涉計劃有效性的數(shù)據(jù)有限，尚不能得出概括性的結論，但是，鼓勵減少久坐行為增加身體活動策略可能是富有成效的”。

四、藥物療法：遵醫(yī)囑，適當使用藥物

如果生活方式干涉失敗，應由?？漆t(yī)師進行評價。?？漆t(yī)師應評估共存疾病的范圍和程度，包括藥物治療方法。還應該包含增加能量消耗（刺激）、抑制熱量攝入（抑制食欲）、限制營養(yǎng)素吸收和調解胰島素等方式。

歷史上使用代謝刺激劑等刺激性藥物治療肥胖發(fā)生過許多波折。曾經(jīng)認為甲狀腺激素、二硝基苯酚（dinitrophenol）、安非他明（amphetamine）、氟苯丙胺（fenfluramine）、右旋芬氟拉明（dexfenfluramine）、苯丙醇胺（phenylpropanolamine）、麻黃類（ephedra）等抗肥胖藥物是安全和有效的，后來因為這些藥物在某些情況下會引起危及生命的并發(fā)癥而放棄使用。

關于青少年攝取適度低熱量飲食的一項短期實驗中，研究人員將咖啡因加麻黃素與安慰劑進行了比較，雖然藥物治療受試者減去了更多的體重，但副作用過多。因此，不能推薦這些藥物。

目前唯一批準肥胖青少年（16歲以上）使用的抑制食欲的藥物是西布曲明（sibutramine），它結合熱量限制和全面家庭行為計劃，在最初的6個月期間，西布曲明使43名肥胖青少年BMI減小了8.5±6.8%，而39名安慰劑處理的受試者減少了4.0±5.4%。在后來6個月的治療中，體重未再減少。但以西布曲明治療的43名受試者中的19名出現(xiàn)了輕微的高血壓和心動過速，迫使減少了藥物劑量，其中5名血壓持續(xù)升高而終止了藥物應用。其它潛在的嚴重并發(fā)癥包括失眠、焦慮、頭疼和抑郁。

抑制食欲的藥物應當是飲食和運動計劃的補充，決不能替代飲食調節(jié)和運動。這些藥物對于總體有適中的作用，在個體之間的反應存在相當大的差異。應用抑制食欲藥物可在開始治療后4－6個月達到最大效果，建議這種持續(xù)使用這種藥物時間不超過2年。

對遺傳性瘦素缺乏的兒童通過給以瘦素治療可導致體重顯著下降，但非瘦素缺乏的肥胖形式是否能夠通過類似的治療取得效果值得懷疑。

目前已有兩項關于甲福明應用于胰島素抵抗、正常葡萄糖耐受性和2型糖尿病陽性家庭史肥胖青少年的隨機化、雙盲、安慰劑對照研究。在第一項實驗研究（n=29）中，在無飲食干涉的情況下，甲福明降低了BMI的Z分值（3.6%，相對于安慰劑對照組）。在第二項試驗（n=24）中，相對于對照組來說，甲福明與低熱量飲食一起降低體重2.7%，降低了血漿瘦素、胰島素、葡萄糖、膽固醇和甘油三酯濃度。

總體上講，甲福明很好忍受，雖然許多病人有暫時的腹部不適感，但隨食物一起服用藥物可以避免不適。兒科病人中乳酸過多癥非常少見，但對于有心、肝、腎和腸胃道等潛在疾病的兒童不能應用甲福明。肝臟酶輕微升高（正常標準3倍以下）的肥胖受試者可接受這種藥物。某些研究的確提示，甲福明可能有助于治療肝臟脂肪變性。甲福明已被食品和藥物管理局批準治療T2DM，但目前尚未批準用于兒童肥胖和胰島素抵抗的治療。

奧曲肽（octreotide）與生長激素抑制素-5受體結合，因此消弱了β細胞鈣通道的關閉，減少依賴葡萄糖的胰島素分泌。在下丘腦性肥胖兒童的雙盲、安慰劑對照研究中，奧曲肽減少胰島素的分泌性反應，降低體重 (＋1.6±0.6對＋9.2±1.5 kg)和BMI（－0.2±0.2對＋2.3±0.5 kg/m2）的增長速度。藥物的成本、非腸道處理、以及藥物的副作用:包括短暫的胃腸不適、膽結石、GH(生長激素)和TSH分泌的抑制和心臟功能障礙，限制了這種藥物在下丘腦損傷引起的難以處理的肥胖病人中的可應用性。

五、手術治療：嚴重肥胖患者需借助手術

對于嚴重肥胖的患者，單純依靠生活方式干涉和藥物治療很難保證長期有效性，他們的體重顯著下降非常少見，并且很少持久，還會普遍出現(xiàn)代謝和血管并發(fā)癥。對于這類極端肥胖和嚴重共存的疾病可能需要更強烈的治療方法，例如肥胖癥外科手術治療。

現(xiàn)在最普遍使用的外科手術方法是腹腔鏡胃捆扎帶方法（laparoscopic gastric banding procedure）和胃腸轉流方法(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)。胃捆扎帶可能引起食道擴張和失弛緩癥，并可能惡化胃食管反流。其它潛在的并發(fā)癥包括穿刺口位置不正、充氣囊破裂和感染。最嚴重的并發(fā)癥是潛在的致命的肺栓塞。RYGB的死亡率在1~5%。如果由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生通過腹腔鏡完成手術，可減少并發(fā)癥。

六、護理協(xié)調

在大多數(shù)情況下，初級保健醫(yī)生負責超重嬰兒和兒童的處理，但在病人肥胖前，如果初級保健醫(yī)生能識別出超重并及時進行干涉就顯得更為重要。初級保健過程中醫(yī)生可提出基本飲食建議，比如去除所有加糖飲料（果汁、含有熱量的碳酸飲料、冰茶和檸檬水）；2歲以上兒童使用低脂肪或去脂奶；份額控制；增加水果蔬菜的攝入；減少速食等垃圾食品；以及關于每天運動量的咨詢。每周稱體重可監(jiān)測體重進展。如果認為不充分，應請注冊的營養(yǎng)學醫(yī)生或加入正式的體重管理活動，一些有特殊的病人可能還需要專家會診。

有睡眠呼吸暫停、葡萄糖不耐性、高血壓、非酒精性脂肪性肝炎、多囊卵巢綜合癥、血脂異常等多種共存疾病的病人需要兒科內分泌學、腸胃病學、營養(yǎng)學、心臟病學、運動醫(yī)學、肺部醫(yī)學、整形外科和行為醫(yī)學專家等多學科的經(jīng)驗，這就必須在?？品逝珠T診機構內協(xié)調完成。此外，在對嚴重肥胖兒童提出安全和有效的治療之前，尚需選擇專門中心短期住院治療，以制定全面的長期處理計劃。

治療兒童和青少年肥胖通常使用加強療法，包括很低熱量的飲食、藥物治療和肥胖癥外科手術。對于有危及生命的醫(yī)學并發(fā)癥的肥胖兒童和青少年，應選擇擅長于治療進食紊亂的身心失調專業(yè)單位，以提供治療環(huán)境條件。肥胖兒童的治療計劃應遵照“肥胖評價與治療專家委員會”所提出營養(yǎng)學方法的建議。這些建議包括，個體化行為咨詢、強化家庭參與培訓、改變家庭生活方式的行為修正、引起中等體重下降（5~10%）及改善醫(yī)學并發(fā)癥的適中的熱量限制、強調選擇和增強減少久坐的體育運動計劃、處理高風險情況的技能、保持和預防再度復發(fā)的技能。

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