摘要

殘疾兒童作業(yè)治療有效性的系統(tǒng)評價(2019)解讀

作業(yè)治療可以促進有發(fā)育障礙或其他殘疾兒童的運動、認知等技能發(fā)展，提高生活自理、學習 等活動與參與能力。2019 年，Aust Occup Ther J 發(fā)表了殘疾兒童作業(yè)治療干預措施療效的系 統(tǒng)評價文章，旨在總結最佳的作業(yè)治療證據，從而幫助作業(yè)治療師和家庭選擇有效的治療方案。 現結合國內兒童作業(yè)治療現狀對該系統(tǒng)評價進行解讀，方便臨床工作者比較不同治療方法的優(yōu) 劣，提高療效。

疾病、殘疾或技能缺失均可能影響兒童的活動與參與能力，可導致兒童的社會 邊緣化、社會孤立和較低的自尊[1]。作業(yè)治療可促進有發(fā)育障礙或其他殘疾兒童的 運動、認知等技能發(fā)展，提高生活自理、學習等活動與參與能力[2]。

目前，能夠應用于兒童的作業(yè)治療方法有多種，為保證治療的有效性，干預手 段應遵循循證醫(yī)學證據并有相關理論支持，作業(yè)治療師積極進行循證實踐，但受經 濟和倫理方面的影響及作業(yè)治療師的臨床應用能力不同，所選擇的作業(yè)治療方法也 可能不同，在臨床實踐中可能會產生滯后[3]。2019 年 Novak 和 Honan[4]在 Aust Occup Ther J 發(fā)表的一篇《殘疾兒童作業(yè)治療有效性的系統(tǒng)評價》系統(tǒng)總結了針 對兒童的最佳作業(yè)治療方法的證據，旨在幫助家庭和作業(yè)治療師選擇有效的作業(yè)治 療方法，為臨床工作者和決策者提供"一站式"指南，對臨床實踐具有重要參考價 值。該系統(tǒng)評價使用證據質量和推薦強度分級(GRADE)系統(tǒng)和交通信號燈證據報警 系統(tǒng)[5]對作業(yè)治療方法的質量和推薦強度進行分級，共納入 129 篇文獻(系統(tǒng)評價 75 篇，隨機對照試驗研究 54 篇)，對 22 種確診病例使用的 52 種作業(yè)方法、135 項 作業(yè)治療研究的有效性進行評價，結果表明有高質量證據支持的作業(yè)治療研究結果 共 40 項(綠燈，強烈推薦)，多數處于國際功能，殘疾和健康分類(ICF)的活動水 平。將這些有效的循證作業(yè)治療運用于臨床，為兒童提供最佳干預方法達到其目標 具有重要意義。

我國兒童作業(yè)治療需求呈快速增長趨勢，而我國兒童作業(yè)治療尚處于起步階 段，很多醫(yī)院未設置作業(yè)治療?？?，治療水平參差不齊，在規(guī)范化治療上存在較多 問題[6]。作業(yè)治療師如何深刻理解、掌握、應用和創(chuàng)造先進的作業(yè)治療理論與技 術，遵循循證醫(yī)學原則，科學規(guī)范地開展兒童作業(yè)治療，仍是我國兒童作業(yè)治療專 業(yè)面臨的嚴峻挑戰(zhàn)?，F結合國內兒童作業(yè)治療的實際情況，參照作業(yè)治療實踐模式 及 ICF 對該系統(tǒng)評價進行解讀，幫助兒童家庭和作業(yè)治療師及時了解兒童作業(yè)治療 的最新研究進展，便捷直觀地選擇有效的作業(yè)治療方法，提高我國兒童作業(yè)治療整 體水平。

1 研究對象

評價所涉及的研究對象包括確診患有以下疾病的兒童:關節(jié)炎、注意缺陷多動 障礙(ADHD)、孤獨癥譜系障礙(ASD)、行為障礙、臂叢神經損傷、腦損傷、燒傷、 腦性癱瘓(CP)、癌癥、慢性疼痛、發(fā)育性協(xié)調障礙(DCD)、發(fā)育障礙(DD)、唐氏綜 合征、胎兒酒精譜系障礙(FASD)、學習障礙(LD)、精神健康問題、智力障礙(ID)、 肥胖、早產、肢體殘疾、類風濕性關節(jié)炎和脊柱裂。其中有關 ASD(32/135 項， 24%)、ADHD (8/135 項，6%)、CP(38/135 項，28%)、DCD(9/135 項，7%)的研究較 多，與殘疾兒童發(fā)病率的數據一致。

兒童作業(yè)治療主要為兒童、兒童父母及其家庭提供服務。以兒童為主要干預對 象的占 87%(45/52 種)，治療重點是改善患兒的預后，如兒童戴矯正器以改善手功 能;以家長為主要干預對象的占 13%(7/52 種)，如家長培訓。
2 兒童作業(yè)治療方法

該系統(tǒng)評價對以下 52 種作業(yè)治療方法的有效性進行研究:針灸;輔助器具; 輔助技術;行為干預，包括應用行為分析(ABA)和積極育兒計劃(positive parenting program，3P);雙手訓練;生物反饋;指導法(Coaching);認知干預， 包括認知功能治療(CogFun)、認知工作記憶訓練(CogMed);認知導向作業(yè)表現 (cognitive orientation to occupational performance，CO-OP);引導式教育; 限制性誘導療法(CIMT);CIMT 和/或雙手訓練;情景聚焦療法(context focused);燒傷患者的手持式教育及注意力分散裝置(DittoTM);早期干預，包括發(fā) 育療法、神經發(fā)育療法(NDT)及目標-活動-運動環(huán)境療法(GAME);電刺激(ES);以 家庭為中心的照護;喂養(yǎng)干預;目標導向性訓練，包括特定任務訓練、功能訓練、 神經運動任務訓練(NTT)和運動想象訓練;書寫訓練;馬術療法(治療性乘馬療 法);家庭項目;共同注意訓練;按摩;正念和/或冥想療法;心理健康干預;神經 發(fā)育學療法(NDT);肉毒素注射后進行的作業(yè)治療;矯形器;疼痛管理;家長咨 詢;家長教育/家長培訓;圖片交換溝通系統(tǒng)(PECS);游戲療法;姿勢管理;壓力 護理;學校治療;自我管理;感覺訓練(sensation training);多感官刺激 (sensory approach)，包括刷、治療球、重力背心、溫熱刺激、感覺刺激;感覺統(tǒng) 合治療(SI)，包括感覺餐單、擺動、刷、治療球、重力背心、緊身襪;心理暗示技 能訓練;睡眠干預;社交訓練;牽伸訓練，包括被動牽伸:自我牽伸、手法牽伸和 器械牽伸;孤獨癥和溝通障礙兒童的治療與教育(TEACCH);聽樂治療;跑步機訓 練;視運動干預;減重;全身振動訓練;瑜伽。

3 兒童作業(yè)治療方法的推薦等級

該系統(tǒng)評價對 22 種疾病、52 種作業(yè)治療方法在認知、感覺、睡眠、家長、社 交、精神健康、運動、行為、疼痛、功能、自我管理、反饋 12 個干預領域的治療 效果進行分析，用氣泡圖表示治療效果、推薦等級和證據數量[6]。同一種作業(yè)治療 方法對不同的干預對象及不同干預領域的療效不同，推薦等級也不同。在 135 項作 業(yè)治療研究結果中:推薦應用的作業(yè)治療方法(綠燈)40 項，占 30%(40/135 項); 可能有效、可以應用的(黃燈)75 項，占 56%(75/135 項);可能無效、最好不應用 的(黃燈)14 項，占 10%(14/135 項);無效、停止應用的(紅燈)6 項，占 4%(6/135項)。

3.1 綠燈作業(yè)治療方法(推薦應用)

推薦應用的作業(yè)治療研究結果(綠燈)共 40 項，包括:(1)使用 ABA 對 ASD 患兒 進行行為干預;(2)用 3P 對行為障礙患兒進行行為干預;(3)使用代幣療法對腦損 傷患兒進行行為干預;(4)CP 偏癱患兒的雙手訓練;(5)促進殘疾高危患兒發(fā)育的 家長指導;(6)改善 ASD 患兒功能和行為的家長指導;(7)通過認知干預提高腦損傷 患兒的長期執(zhí)行功能;(8)應用 CogFun 認知干預提高 ADHD 患兒的執(zhí)行功能;(9)應 用 CO-OP 改善 DCD 患兒功能性運動任務能力;(10) 應用 CIMT 改善 CP 患兒的手功 能;(11)CIMT+雙手聯合訓練改善 CP 患兒的手功能;(12)情景聚焦療法提高 CP 患 兒功能性運動任務能力;(13)對燒傷患兒使用 DittoTM，以提供程序性注意力分散

和自我管理教育;(14)應用 ABA 對 ASD 患兒進行早期干預;(15)應用發(fā)育護理對早 產兒進行早期干預;(16)以家庭為中心照護損傷或 CP 患兒，改善患兒的功能; (17)對殘疾患兒家長進行喂養(yǎng)干預培訓，提高家長的喂養(yǎng)能力、促進患兒生長發(fā) 育;(18)殘疾患兒生理喂養(yǎng)干預;(19)對 CP 患兒進行目標導向性訓練，提高功能 性任務能力;(20)對 DCD 患兒進行目標導向性訓練，提高功能性任務能力; (21)DCD 患兒的特定書寫任務訓練;(22)提高 CP 患兒功能性任務能力的家庭項 目;(23)提高 ID 患兒功能性任務能力的家庭項目;(24)應用共同注意訓練改善 ASD 患兒的社會交往;(25)ASD 患兒的心理健康干預;(26)發(fā)育遲緩患兒的心理健 康干預;(27)對心理健康障礙患兒的心理健康干預;(28)CP 患兒肉毒素注射后進 行的促進手功能的作業(yè)治療;(29)應用肌內效貼改善 CP 患兒的手功能;(30)對身 體殘疾和/或慢性疾病引起的慢性疼痛患兒進行疼痛管理;(31)對 ASD 患兒家長進 行正念培訓，以減輕家長的壓力;(32)對 ASD 患兒家長進行問題解決培訓，以減輕 家長的壓力;(33)為殘疾患兒家長提供培訓，以提高家長的自信;(34)為有行為障 礙的患兒提供家長培訓，以提高家長的積極情緒;(35)應用 PECS 提高 ASD 患兒的 溝通能力;(36)在新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)中對早產兒進行姿勢管理，促進正常 運動發(fā)育;(37)使用床墊和軟墊對 CP 患兒進行壓力護理;(38)同伴介導的 ASD 患 兒社交技能訓練;(39)應用跑步機訓練促進唐氏綜合征患兒獨立行走;(40)通過 "Mighty Moves"的家庭指導和活動項目為肥胖兒童減重。

3.2 紅燈作業(yè)治療方法(建議停止應用)

建議停止應用的作業(yè)治療研究結果(紅燈)共 6 項:(1)NDT 不能提高 CP 患兒的 運動能力;(2)書寫感覺訓練不能提高 DCD 患兒的書寫質量;(3)SI 不能改善 ASD 患兒的行為問題;(4)SI 不能提高 ASD 患兒的整體功能;(5)SI 對提高 ASD 患兒的 認知功能無效;(6)應用重力毯不能改善 ASD 患兒睡眠問題。該系統(tǒng)評價總結的紅 燈作業(yè)治療方法引起國際爭論[7,8,9]。

3.3 應用于各類兒科疾病的作業(yè)治療方法證據等級

系統(tǒng)評價根據研究結果，使用氣泡圖分類繪制了應用于各類兒科疾病的作業(yè)治 療方法證據等級(圖 1)，旨在為兒童作業(yè)治療師的臨床決策提供循證依據。氣泡圖 包括 52 種已確定的兒童作業(yè)治療方法，涉及 22 種疾病，135 項干預研究。通過研 究，將類似結果放入單獨的氣泡中。在氣泡圖中，氣泡大小表示已發(fā)表的證據數量 (通過計算已發(fā)表的關于該主題的研究數量獲得)。氣泡在圖 y 軸上的位置對應于 GRADE 系統(tǒng)評級和效果估算值(即效果不明顯者靠近價值分界線，而較大的治療效 果者則遠離價值分界線)。氣泡顏色對應交通燈證據報警系統(tǒng)。這為兒童家庭及作 業(yè)治療師提供了最佳作業(yè)治療方法的直觀視圖(圖 1)。

圖1 應用于各類兒科疾病的 OT 方法證據等級 Figure 1 Grade of evidence for OT for various pediatric diseases 3.4 不同兒科疾病作業(yè)治療方法建議 本文對 135 項作業(yè)治療研究結果進行分類總結，將兒童作業(yè)治療方法匯總為基 于循證醫(yī)學證據的兒童作業(yè)治療方法建議(表 1)。

表1 基于循證醫(yī)學證據的兒童作業(yè)治療方法的建議 Table 1 Recommendations for occupational therapy for children based on evidence-based medicine

4 研究的局限性 該系統(tǒng)評價存在局限性:(1)只納入了系統(tǒng)評價和隨機對照試驗，意味著排除 了沒有提及或沒有相關實驗研究的作業(yè)治療方法;(2)本文是對次級資料的分析，

  兒童作業(yè)治療的證據基礎正在快速增長和擴展，作業(yè)治療師可以為兒童及其父
母選擇一些基于證據的作業(yè)治療方法。系統(tǒng)評價對于所有可選擇的作業(yè)治療方法進
行了系統(tǒng)、清晰、簡明總結和易于理解的療效概述。

圖2

作業(yè)治療的范式[12] Figure 2 The paradigm of occupational therapy[12] 與現有關于促進神經可塑性的認識相一致[13]，綠燈、"自上而下"及活動水平作 業(yè)治療均有如下共同的關鍵要素:(1)從兒童的目標出發(fā)，充分利用兒童的動機和 特點;(2)在自然環(huán)境中進行實際生活活動，以優(yōu)化兒童學習和應對變化的能力; (3)進行高強度重復訓練以促進神經發(fā)育，包括以家庭為基礎的實踐;(4)進行"剛 剛好(just right challenge)"的結構化實踐，為兒童創(chuàng)造自己解決問題的環(huán)境， 使其獲得成功，享受成功的樂趣。 與此相反，一些最成熟的兒童作業(yè)治療方法，如 NDT/Bobath 和 SI，最初作為 "自下而上"的干預方法而被應用。NDT/Bobath 和 SI 均起源于生物醫(yī)學模式時代，

干預目的是矯正兒童的身體結構缺陷，當時認為這樣可能促進功能的獲得。在當代 臨床實踐的背景下解釋 NDT/Bobath 和 SI 療效的歷史研究證據的意義具有挑戰(zhàn)性。 NDT/Bobath 和 SI 的有效性在系統(tǒng)評價中受到質疑，這些數據大多與較早的試驗有 關。系統(tǒng)評價作者的結論是，應用 NDT/Bobath、SI 與未經過干預者的運動促進結 果無差別，但隨機對照試驗方法存在許多缺陷，因此在實踐中應用或停止應用的建

議仍不能確定。系統(tǒng)評價中也有研究證明 SI 可以改善 ASD 患兒的偏食及睡眠問 題，可以加快實現目標，減輕照顧者的負擔，可以選擇。