維生素D作為一種人體必需的脂溶性維生素，不僅參與調(diào)節(jié)機(jī)體的鈣磷平衡和骨質(zhì)代謝，還具有調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)中樞系統(tǒng)、預(yù)防心血管和代謝性疾病等作用。研究顯示，維生素D還與兒童感染性和過(guò)敏性疾病的發(fā)生及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)全球約有10億人存在維生素D缺乏和不足。兒童由于生長(zhǎng)速度快、陽(yáng)光暴露不足等原因是維生素D缺乏和不足的高危人群。2010—2012年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果顯示在14 473名6~17歲兒童中，53.2%的兒童25（OH）D<50 nmol/L。2011—2014年美國(guó)國(guó)民健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示在2 060名6~11歲兒童中，13.7%的兒童25（OH）D<50 nmol/L。雖然各國(guó)兒童維生素D缺乏和不足率有較大差異，但都處于較高水平，維生素D缺乏和不足已成為兒童健康面臨的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于嬰幼兒和學(xué)齡前兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的研究相對(duì)較少，且研究范圍多局限于某一地區(qū)，多地區(qū)研究有限。我國(guó)兒童的生活方式和生活環(huán)境不斷發(fā)生改變，為了探討7歲以下兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀及其影響因素，本研究在全國(guó)11個(gè)省、自治區(qū)、直轄市開(kāi)展兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查，為維生素D缺乏和不足防治措施提供科學(xué)依據(jù)。

對(duì)象和方法

結(jié)果

一、維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況

每家單位實(shí)際入組130~162名，共納入1 531名兒童。0~<1歲208名，1~<2歲230名，2~<3歲228名，3~<4歲242名，4~<5歲230名，5~<6歲190名，6~<7歲203名。男871名（56.9%），女660名（43.1%）；北方地區(qū)657名（42.9%），南方地區(qū)874名（57.1%）；冬春季采血的兒童1 177名（76.9%），夏秋季354名（23.1%）。7歲以下兒童血清25（OH）D水平為74.5（59.5，93.8）nmol/L，范圍13.5~218.8 nmol/L，其中0~<3歲為89.8（73.5，106.8）nmol/L，3~<7歲為65.3（52.0，79.5）nmol/L。25（OH）D<30、30~50、>50~75和>75~250 nmol/L的檢出率分別為2.0%（31/1 531）、12.0%（184/1 531）、36.5%（559/1 531）和49.5%（757/1 531）。男童血清25（OH）D水平高于女童（P<0.05）。母親教育程度不同，25（OH）D水平差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

二、維生素D缺乏和不足的影響因素分析

以維生素D缺乏和不足［25（OH）D≤50 nmol/L］（否=0，是=1）為因變量，進(jìn)行單因素和多因素分析。單因素分析表明年齡、屏幕暴露時(shí)間、皮膚經(jīng)常陽(yáng)光暴露、維生素D補(bǔ)充和嬰幼兒配方攝入是維生素D缺乏和不足的影響因素（均P<0.05，表1）。進(jìn)一步做多因素分析，結(jié)果顯示年齡是兒童維生素D缺乏和不足的危險(xiǎn)因素，與0~<3歲相比，3~<7歲兒童發(fā)生維生素D缺乏和不足的風(fēng)險(xiǎn)增加2.60倍（OR=3.60，95%CI 1.93~6.72，P<0.001）。皮膚經(jīng)常陽(yáng)光暴露、維生素D補(bǔ)充和嬰幼兒配方攝入均為兒童維生素D缺乏和不足的保護(hù)性因素（均P<0.05，表2）。

三、不同年齡段維生素D缺乏和不足檢出率及維生素D補(bǔ)充率比較

7歲以下兒童維生素D缺乏和不足檢出率［25（OH）D≤50 nmol/L］為14.0%（215/1 531），其中，0~<1歲為6.7%（14/208），1~<2歲為1.3%（3/230），2~<3歲為3.9%（9/228），3~<4歲為14.5%（35/242），4~<5歲為15.7%（36/230），5~<6歲為26.3%（50/190），6~<7歲為33.5%（68/203）（圖1）。3~<7歲兒童維生素D缺乏和不足率明顯高于0~<3歲兒童（P<0.05，表1）。7歲以下兒童每天補(bǔ)充維生素D的比例為41.6%（615/1 478），其中，0~<1歲為79.5%（159/200），1~<2歲為68.0%（155/228），2~<3歲為48.4%（106/219），3~<4歲為35.5%（82/231），4~<5歲為23.8%（53/223），5~<6歲為20.5%（38/185），6~<7歲為11.5%（22/192）（圖1）。

討論

本研究7歲以下兒童25（OH）D≤50 nmol/L的比例為14.0%，較2010—2013年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果顯著低，顯示近10年我國(guó)嬰幼兒和學(xué)齡前兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善。2016—2018年中國(guó)多地區(qū)橫斷面研究顯示在330 189名0~<3歲兒童中，16.3% 25（OH）D<50 nmol/L；85 493名3~<7歲兒童中，33.9% 25（OH）D<50 nmol/L。本研究分別有3.8%的0~<3歲兒童和21.9%的3~<7歲兒童25（OH）D≤50 nmol/L。隨著我國(guó)維生素D缺乏防治工作的深入開(kāi)展，維生素D補(bǔ)充制劑的廣泛應(yīng)用，我國(guó)7歲以下兒童整體維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況得到提高，尤其小年齡嬰幼兒的維生素D缺乏和不足率處于較低的水平。

本研究25（OH）D<50 nmol/L比例高于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，低于中東和東南亞等發(fā)展中國(guó)家。2011—2014年美國(guó)國(guó)民健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示1 438名1~5歲兒童中，7.1%的兒童25（OH）D<50 nmol/L。而2010年約旦開(kāi)展的1項(xiàng)健康調(diào)查顯示在1 077名1~5歲兒童中，56.5%的兒童25（OH）D<50 nmol/L。不同國(guó)家間維生素D水平有較大差異，主要是由于地理位置、膚色、種族、生活習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等方面的不同。歐美等國(guó)家推行維生素D強(qiáng)化食物，我國(guó)除嬰幼兒配方外，其他維生素D強(qiáng)化食物尚未普及，這可能是我國(guó)兒童維生素D水平低于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的原因之一。

多因素分析發(fā)現(xiàn)兒童年齡與維生素D缺乏和不足存在關(guān)聯(lián)，主要表現(xiàn)為3~<7歲兒童維生素D缺乏和不足檢出率高于0~<3歲兒童，這與既往的研究結(jié)果一致。維生素D缺乏和不足的年齡特征可能與我國(guó)維生素D補(bǔ)充政策針對(duì)0~2歲兒童有關(guān)。3~<7歲兒童隨著年齡的增長(zhǎng)，維生素D補(bǔ)充率下降，維生素D強(qiáng)化配方攝入減少，而且城市兒童戶(hù)外活動(dòng)少，皮膚陽(yáng)光暴露不足，容易出現(xiàn)維生素D缺乏和不足。與0~<3歲兒童相比，3~<7歲兒童發(fā)生維生素D缺乏和不足的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，應(yīng)重視3歲以上兒童維生素D缺乏和不足的問(wèn)題。

人體的維生素D主要來(lái)源于陽(yáng)光照射后皮膚自身合成，戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)可降低兒童維生素D缺乏和不足的風(fēng)險(xiǎn)。多因素分析發(fā)現(xiàn)皮膚經(jīng)常陽(yáng)光暴露可降低兒童維生素D缺乏和不足的風(fēng)險(xiǎn)，但戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間與維生素D缺乏和不足無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，與既往研究的結(jié)果不一致。這可能是由于本研究的開(kāi)展主要在冬春季，兒童戶(hù)外活動(dòng)時(shí)，厚重衣物遮蓋會(huì)阻擋紫外線照射，影響維生素D合成。除皮膚自身合成外，人體維生素D還來(lái)源于食物，如深海魚(yú)類(lèi)、蛋黃和嬰幼兒配方等。本研究顯示每周攝入4~7次嬰幼兒配方可顯著降低維生素D缺乏和不足的風(fēng)險(xiǎn)。但除嬰幼兒配方外，其他食物的維生素D含量很少，不足以滿足兒童對(duì)維生素D的營(yíng)養(yǎng)需求。本研究還發(fā)現(xiàn)維生素D制劑補(bǔ)充可改善兒童維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況。隨著年齡的增加，維生素D制劑補(bǔ)充率降低，0~<3歲兒童維生素D補(bǔ)充率為65.0%，而3~<7歲兒童僅有23.5%，這可能是3~<7歲兒童維生素D缺乏和不足率上升的原因。為預(yù)防兒童維生素D缺乏，2011年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南推薦，0~1歲的嬰幼兒需每天補(bǔ)充維生素D 400~1 000 U，1~18歲的兒童需每天補(bǔ)充600~1 000 U。而我國(guó)的維生素D缺乏性佝僂病防治政策主要針對(duì)0~2歲嬰幼兒，建議嬰兒生后即開(kāi)始每天補(bǔ)充維生素D 400~800 U，未強(qiáng)調(diào)學(xué)齡前兒童、學(xué)齡兒童和青少年補(bǔ)充維生素D的重要性。我國(guó)兒童普遍戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間少，經(jīng)皮膚合成維生素D不足。而且我國(guó)維生素D強(qiáng)化食物尚未普及，因此，維生素D補(bǔ)充是目前我國(guó)兒童維生素D的主要來(lái)源，建議從嬰兒期到青春期每天都要補(bǔ)充適量的維生素D。

單因素分析顯示不同性別兒童維生素D水平存在差異，男童血清25（OH）D水平明顯高于女童，與Pang等研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)榕膽?hù)外活動(dòng)時(shí)間相對(duì)較少，戶(hù)外防曬觀念較強(qiáng)，導(dǎo)致皮膚陽(yáng)光暴露少，維生素D生成不足。母親教育程度也是影響維生素D水平的重要因素，本研究發(fā)現(xiàn)母親教育程度不同，25（OH）D水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，母親學(xué)歷為高中及以上的兒童維生素D水平較高。母親作為兒童主要帶養(yǎng)人，教育程度高更容易獲取到科學(xué)的育兒知識(shí)，從而了解維生素D缺乏的危害并補(bǔ)充維生素D。國(guó)內(nèi)關(guān)于屏幕暴露時(shí)間對(duì)維生素D水平的影響研究很少。本研究顯示每天屏幕暴露時(shí)間長(zhǎng)的兒童維生素D水平較低，與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果相一致。這可能與戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間減少，經(jīng)皮膚合成維生素D不足有關(guān)。本研究未發(fā)現(xiàn)兒童肥胖與維生素D水平存在關(guān)聯(lián)，這與既往的研究結(jié)果存在差異。Turer等開(kāi)展的1項(xiàng)關(guān)于6~18歲兒童肥胖和維生素D相關(guān)的橫斷面研究顯示，肥胖兒童發(fā)生維生素D缺乏的比例高于正常體重的兒童。這可能是因?yàn)楸狙芯咳巳簽?歲以下體檢健康兒童，肥胖兒童比例遠(yuǎn)低于上述研究，導(dǎo)致研究結(jié)果存在差異。

2010—2012年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果顯示，兒童維生素D水平存在地區(qū)和季節(jié)差異：6~17歲兒童25（OH）D<50 nmol/L比例南方和北方分別為51.9%和54.8%，北方高；春、夏、秋、冬季分別為59.6%、37.4%、50.85%、58.8%，冬春季高。人體維生素D主要來(lái)源于陽(yáng)光照射皮膚產(chǎn)生，維生素D水平存在地區(qū)和季節(jié)差異主要和陽(yáng)光照射有關(guān)。我國(guó)北方地區(qū)緯度高，日照時(shí)間短，皮膚陽(yáng)光暴露不足。冬春季比夏秋季日照短且強(qiáng)度弱，經(jīng)皮膚合成維生素D不足。本研究無(wú)明顯地區(qū)和季節(jié)差異，與中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果不一致，考慮因?yàn)闃颖静杉饕诙杭荆那锛緲颖据^小，這可能會(huì)導(dǎo)致維生素D水平季節(jié)差異不明顯。另外，隨著兒童保健工作的開(kāi)展，維生素D補(bǔ)充在小年齡（特別是3歲以下）兒童中廣泛應(yīng)用，這也會(huì)導(dǎo)致維生素D水平的地區(qū)和季節(jié)差異縮小。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于涵蓋了全國(guó)11個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，對(duì)7歲以下兒童現(xiàn)階段的維生素D狀況及相關(guān)的影響因素有一定代表性。另外，采用的檢測(cè)維生素D水平的液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法是目前國(guó)際公認(rèn)的最可靠的方法，具有很高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。本研究也存在不足之處。第一，為多地區(qū)橫斷面研究，研究中兒童的資料收集主要是基于家長(zhǎng)對(duì)過(guò)去事件的回顧，存在一定的回憶偏倚。第二，對(duì)象為醫(yī)院體檢健康兒童，且各年齡層樣本量較小，研究結(jié)果外推有一定的局限性，后續(xù)需要擴(kuò)大研究人群和樣本量進(jìn)一步研究。第三，以30 nmol/L和50 nmol/L作為兒童維生素D缺乏和不足的判定標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)界值是基于營(yíng)養(yǎng)性佝僂病制定，而越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)維生素D對(duì)兒童健康的影響遠(yuǎn)超過(guò)其對(duì)骨骼的影響。雖然目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究都采用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，但該診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適合中國(guó)兒童全面健康的評(píng)價(jià)，有待進(jìn)一步深入研究。