傳統(tǒng)上主要以體格（身高、體重）評價兒童的生長發(fā)育。然而，不同受試者發(fā)育成熟時的身高和體重無共同的結束點，不同年齡時的身高體重不能準確地評價兒童的成熟度^{[1, 2]}。所以，廣泛使用生物年齡來評價成熟度，骨齡是應用最普遍的生物年齡評價方法。

G-P圖譜法^[1]和TW計分法^[2]是普遍應用的骨齡評價方法。G-P圖譜依據于1930s美國白人兒童樣本，因每年齡組只有一張標準片，僅代表了一種骨化中心出現(xiàn)模式，而且在實際應用時又大都采用整片匹配的方法，所以，G-P圖譜法骨齡有較大的主觀性。TW計分法依據于1950s英國白人兒童（7歲以下），采用了逐塊骨打分的評價方法，因此骨齡評價的主觀性較小。但是，由于分別以TW3-RUS（橈尺骨和第一、三、五指的掌指骨）和TW3-Carpal（腕骨）建立骨齡評價標準，3歲以下每種方法的骨化中心出現(xiàn)數(shù)量均較少，而且每一骨化中心出現(xiàn)的得分與發(fā)育成熟時的得分相差很大，因而不能表現(xiàn)出明顯的成熟度的變化，影響了嬰幼兒骨齡評價的準確性。

2006年，我們曾根據TW3法制定了《中國人手腕骨發(fā)育標準-中華05》^{[3, 4]}，分析了青少年手腕部特定成熟度指征與青春期生長突增的關系^[5]。因此，本文目的為，使用該研究5歲以下兒童樣本，以TW3骨發(fā)育等級出現(xiàn)年齡為發(fā)育指數(shù)，提出嬰幼兒手腕骨骨齡評價方法。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象為2005年《中國人手腕骨發(fā)育標準-中華05》研究中的上海市、廣州市、溫州市、大連市、石家莊市漢族5歲以下正常嬰幼兒。選擇市區(qū)婦產科醫(yī)院和數(shù)所婦幼保健站、托兒所和幼兒園，向受試者父母發(fā)放知情同意書并進行家庭調查（包括父母職業(yè)，教育水平，孩子的出生日期，分娩狀況和疾病史等）。對于家長同意簽字的受試者，根據調查表和抽樣單位體檢計算年齡并確定生長發(fā)育是否正常。排除臟器疾病以及內分泌疾病患者、身體發(fā)育異常者、身體殘缺畸形者。

受試者以半歲為組距分組。根據受試者出生日期，分別在新生兒、0.5歲~3.0歲和3.5歲~5.0歲嬰幼兒的出生后3日、出生日前后7日和15日內調查取樣。2010年按照上述方法補充了部分0.5-2.5歲的受試者。

1.2 方法 在調查取樣時拍攝每名受試者左手、腕后前位X線片。受試者左手掌心向下，輕壓暗盒，五指自然分開，中指軸與前臂成直線，球管在第三掌骨頭正上方，管片距80cm。在受試者不能自主正確放置時，使用質地均勻的薄塑料板以繃帶適當固定，由家長協(xié)助拍攝。同時測量身長（2歲以下）或身高（2歲以上）、體重。

以TW3骨發(fā)育等級標準^[2]閱讀X線片。TW3骨發(fā)育等級標準將手腕部每塊骨的發(fā)育過程劃分為7或8個等級，每等級的定義含有1~3條細目，由1名有經驗的讀片員根據定義，確定手腕骨的發(fā)育等級。

采用Excel表格建立數(shù)據庫，剔除身高、體重在平均數(shù)±2SD以外的受試者。統(tǒng)計各年齡組各骨發(fā)育等級出現(xiàn)的百分數(shù)。采用概率單位法計算每塊骨每發(fā)育等級的出現(xiàn)年齡，將年齡和百分數(shù)均轉換為以10為底的對數(shù)，進行曲線回歸分析。以3次多項式建立回歸方程，百分數(shù)為50%（對數(shù)為1.699）時所對應的年齡（取反對數(shù)）為達到成熟度指征的年齡(十進制)，取P＜0.05為回歸方程F檢驗的顯著性水平。分別以第3、第97百分位數(shù)作為成熟度指征的出現(xiàn)范圍。

以手腕各骨發(fā)育等級出現(xiàn)年齡作為骨發(fā)育指數(shù)。以R代表橈尺骨和所有掌指骨，以C（CARP）代表腕骨（頭狀骨、鉤骨、三角骨、月骨、大多角骨和小多角骨），分別計算R+C和CARP的總骨發(fā)育指數(shù)。

1.3 骨齡評價圖表的繪制

應用LMS方法 ^{[6, 7]}（Box-Cox Cole and Green, BCCG分布模型)分別計算男女各年齡組R+C和CARP總發(fā)育指數(shù)的百分位數(shù)，繪制骨齡評價圖表。BCCG模型簡化描述為BCCG[λ, df(μ), df(σ), df(υ)]，括號中的λ為年齡的冪轉換參數(shù)(x=age^λ)，參數(shù)μ, σ, ν分別說明了數(shù)據分布的位置（中位數(shù)）、尺度（變異系數(shù)）和偏度（Box-Cox轉換冪）。采用三次樣條函數(shù)平滑μ, σ, ν參數(shù)曲線，以最小Akaike信息準測（AIC）和懲罰# = 3的廣義AIC選擇上述參數(shù)的自由度df(μ)、df(σ)、df(ν)。

以擬合的百分位數(shù)曲線下樣本例數(shù)的百分數(shù)檢驗擬合優(yōu)度。

2 結果

受試者共計2468名（男1245名，女1223名），各年齡組例數(shù)、身長或身高、體重見表1。

表2和表3分別為5歲以下男女嬰幼兒手腕骨達到TW3等級時的發(fā)育指數(shù)。5歲以下時男女嬰幼兒尺骨骨化中心均未出現(xiàn)，所以未包括尺骨。因不同手腕骨出現(xiàn)時間和發(fā)育速度不同，5歲以下不同手腕骨發(fā)育所達到的等級不完全相同。

圖1、圖2、圖3和圖4分別為以LMS法（BCCG分布模型）繪制的男女嬰幼兒手腕部R+C和CARP骨齡評價圖。由表4可見，擬合百分位數(shù)曲線下受試者例數(shù)的百分數(shù)均接近于期望值，二者相差在0.1%~2.3%之間，說明各百分位數(shù)曲線與實際數(shù)據的分布基本相符。

比較圖1和圖2的骨發(fā)育指數(shù)第50百分位數(shù)曲線，可見男女嬰幼兒手腕部骨發(fā)育的明顯差異。在0.5歲后，女孩骨發(fā)育速度迅速增加，曲線斜率明顯大于男孩，而男孩在0.5~1.0歲期間發(fā)育速度增長緩慢，1.0歲后才開始迅速增加；在男2.5~3.5歲和女2.0~3.0歲間，均出現(xiàn)了較緩慢的增長期；然后在男3.5歲和女3.0歲后，骨發(fā)育都迅速增加，但女孩的增長速度仍然較快，曲線斜率大于男孩。0.5歲以后，由于骨發(fā)育速度的差異，相同年齡上女孩的骨發(fā)育指數(shù)大于男孩。

嬰幼兒腕骨的發(fā)育加速晚于R+C。由圖3、圖4骨發(fā)育指數(shù)第50百分位數(shù)曲線可見，男女孩分別在1歲和1.5歲腕骨發(fā)育開始加速。與男孩相比，女孩腕骨發(fā)育開始加速的年齡較早，而且骨發(fā)育增長速度也較快，曲線斜率顯著大于男孩。

圖1. 5歲以下嬰幼兒R+C骨發(fā)育指數(shù)百分位數(shù)曲線-男

  圖2. 5歲以下嬰幼兒R+C骨發(fā)育指數(shù)百分位數(shù)曲線-女

圖3. 5歲以下嬰幼兒CARP骨發(fā)育指數(shù)百分位數(shù)曲線-男

    圖4. 5歲以下嬰幼兒CARP骨發(fā)育指數(shù)百分位數(shù)曲線-女

3 討論

骨齡評價依賴于骨化中心的出現(xiàn)及其發(fā)育過程中的形態(tài)變化。出生后，隨年齡的增長，手腕部29塊骨的骨化中心陸續(xù)出現(xiàn)（表2，表3）。在0.5歲時男女嬰兒頭狀骨和鉤骨骨化中心均已出現(xiàn)；在0.5~1.0歲僅女孩有4塊骨出現(xiàn)骨化中心；1.0~2.0歲期間為男女骨化中心出現(xiàn)的高峰，分別出現(xiàn)12塊和16塊骨化中心；2.0~3.0歲男女分別有6塊和1塊骨出現(xiàn)骨化中心；3.0歲后出現(xiàn)骨化中心的骨塊數(shù)減少。因此，新骨化中心的出現(xiàn)以及已出現(xiàn)骨化中心的形態(tài)變化構成了評價0.5~5.0歲兒童骨齡的基礎。

手腕部骨化中心是否以固定次序出現(xiàn)可能是影響使用骨發(fā)育指數(shù)（骨化中心出現(xiàn)年齡）評價骨齡的另一個問題。在早期的骨發(fā)育研究中，已經證明了人類手腕骨軟骨和初級骨化中心的形成存在有固定的次序，出生后的次級骨化中心的出現(xiàn)也具有相當?shù)囊?guī)律性。與美國G-P圖譜^[1]受試者相比較，本文受試者手腕部骨化中心的出現(xiàn)次序非常相似，同樣遵循橈骨和第二、第三手指各骨化中心出現(xiàn)較早，第五手指各骨出現(xiàn)最晚；近節(jié)指骨出現(xiàn)較早，中、遠節(jié)指骨出現(xiàn)較晚的規(guī)律；腕骨骨化中心的出現(xiàn)次序為頭狀骨、鉤骨、三角骨、月骨、大多角骨、小多角骨和舟骨。不同研究中，骨化次序不一致的骨化中心出現(xiàn)年齡均相差很小，可能與研究的類型、組距設計以及骨化中心出現(xiàn)年齡的計算方法有關。也有研究^[8]強調了一些例外的骨化中心出現(xiàn)次序，這些例外更多地出現(xiàn)于腕骨。然而這些研究提示，異常骨化次序可能是因遺傳和疾病所致，并不能否定正常兒童典型的骨化次序。而且，有不同次序的骨化中心通常短暫出現(xiàn)，不會給手腕骨骨齡的評價帶來困難。

Yarbrough等^[9]曾在營養(yǎng)不良和疾病更加普遍的危地馬拉男孩與美國Fels縱斷生長研究男孩之間，比較了手腕骨骨化中心出現(xiàn)次序。和美國男孩相比，危地馬拉男孩的骨化開始時間顯著延遲，但兩樣本之間的手腕骨骨化次序相同。由此表明，延遲骨化的因素并未導致不同手腕骨骨化中心出現(xiàn)不同的成熟度延遲。

肥胖、性早熟和生長遲緩等疾病對手腕部不同類骨的發(fā)育有不同影響^{[10, 11]}，自1975年以來，Tanner等^[2]就堅持分別制訂RUS和腕骨骨齡評價標準。所以，在我們提出的5歲以下兒童骨齡評價方法中，既包括了手腕部所有骨化中心（R+C）的方法，以提供較為準確的骨齡，又包括了腕骨骨齡方法（CARP），以便通過不同骨齡的比較，為生長發(fā)育異常的篩查提供更多的信息。

    因新生兒手腕部各骨均無骨化中心出現(xiàn)，無法評價新生兒的骨齡，所以應根據出生體重、身長，結合妊娠超聲結果來評價嬰兒的生長發(fā)育。而對0.5歲以后的嬰幼兒，可根據手腕部骨齡，評價發(fā)育成熟度。曾有研究提出以上肢或足踝部評價1歲內^[12]或2歲內^[13]嬰幼兒骨齡的方法。但由X線輻射量來說，因手腕部所受輻射最少而為評價骨齡的首選部位，而且，在長期連續(xù)監(jiān)測中使用同一部位的骨齡更有利于比較分析。近些年來，有些研究提出使用超聲骨齡以免除射線的損害，但臨床實驗表明，超聲方法尚不能替代X線片的骨齡評價^[14]。

本文的局限性主要在于，嬰幼兒樣本量仍然較少，其主要原因在于取樣的困難，而且年齡越小取樣困難越大。尤其是0歲組來自于身體檢查的正常新生兒，因而是選擇性樣本，其平均身長和體重均偏小。但0.5歲以上各組均為隨機取樣，平均身高與中國0-18歲兒童青少年身高、體重標準化生長曲線相一致，僅體重稍高。

致謝：對所有參加和支持“中國人手腕骨發(fā)育標準修訂”研究的單位和個人表示衷心的感謝

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