前言

    GH-IGF-I系統(tǒng)可其他內(nèi)分泌系統(tǒng)一樣，有中樞性促激素GH和外周活性激素IGF-I。

    臨床實(shí)驗(yàn)證明了重組（rh）GH治療對(duì)GH缺乏（GHD）、以及非GH缺乏矮身高兒童（SS、特納綜合癥、特發(fā)性SS、小于孕齡兒SGA、Prader朩illi綜合癥）的長期有效性。

    自從1990年代后期以來，確定揑GF-I缺乏?IGFD)的概念包括了GH的雙重（直接和間接）作用。因此，由于GH分泌下降導(dǎo)致的IGF-I水平受損可能稱之為?#32487;發(fā)性IGFD?#65292; 而不伴有GH分泌損害的IGF-I生成減少可稱之為?#21407;發(fā)性IGFD?#12290; 本研究選擇了這樣的兒童進(jìn)行rhIGF-I臨床實(shí)驗(yàn)，他們有嚴(yán)重的SS，正?；蚋咚降腉H，阻礙正常生長的病因僅為不能對(duì)GH產(chǎn)生IGF-I反應(yīng)。

    最早，rhIGF-I治療應(yīng)用于因GH受體（GHR）異常而GH作用缺失而導(dǎo)致的SS兒童，或因GH基因缺陷在rhGH治療后產(chǎn)生無活性抗體的GHD兒童。對(duì)這些病人，臨床實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)確立了rhIGF-I治療的長期有效性和安全性。最近發(fā)表的文獻(xiàn)證明，不管是否存在GHR異常，rhIGF-I都能夠促進(jìn)因GH不敏感性而嚴(yán)重IGFD兒童的線性生長。根據(jù)這些研究，美國食品藥物管理局批準(zhǔn)對(duì)嚴(yán)重原發(fā)性IGFD使用rhIGF-I治療。嚴(yán)重原發(fā)性IGFD的定義為身高SDS＜－3和基礎(chǔ)IGF1 SDS＜－3，GH水平正?；蛏摺Ｗ罱?，歐洲藥物管理機(jī)構(gòu)（EMEA）批準(zhǔn)對(duì)以身高SDS＜－3和基礎(chǔ)IGF-I百分位數(shù)＜－2.5（相當(dāng)于-2 SDS），GH水平正?；蛏叨x的原發(fā)性IGFD兒童使用rhIGF-I治療。在這兩種適應(yīng)癥中，嚴(yán)重原發(fā)性IGFD包括GHR突變、GHR后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和IGF-I基因突變的病人。而且，排除了繼發(fā)性IGFD病人，例如營養(yǎng)不良甲狀腺機(jī)能減退或以藥理劑量抗炎類固醇長期治療的病人。

    至今，在歐洲尚無估價(jià)IGFD發(fā)生率的數(shù)據(jù)。本研究回顧估價(jià)單純SS中原發(fā)性IGFD的發(fā)生率，并描述其特征，討論其病理生理與治療。

受試者與方法

受試者

    本文研究組由2005-2007年來我們內(nèi)分泌診所就診的所有矮身高兒童組成。包括的標(biāo)準(zhǔn)為：i）當(dāng)前身高SDS≤－2.5的SS兒童，ii)女孩年齡在2-13歲、男孩在2-14歲，iii）青春期前，以女孩乳房Tanner等級(jí)I和男孩睪丸體積＜4ml確定。排除的標(biāo)準(zhǔn)：i）鑒別出病因的SS兒童（綜合癥或染色體缺陷、骨發(fā)育異常、嚴(yán)重神經(jīng)性損傷、嚴(yán)重慢性疾病、長期皮質(zhì)類固醇激素治療），ii）目前接受或接受過rhGH治療的病人。在研究期間，病人均未接受rhIGF-I治療。

方法

    記錄每一名兒童的家族病史和父母身高，并計(jì)算靶身高，以絕對(duì)值和SDS表示。使用Usher和McLean的生長圖表以孕齡計(jì)算出生身長和體重SDS，SGA定義為出生身長和/或體重≤－2 SDS。根據(jù)法國標(biāo)準(zhǔn)以絕對(duì)值和SDS表示年齡身高、體重和頭圍。根據(jù)法國生長圖表估價(jià)年齡BMI Z（Zs）分值。青春期開始定義為女孩乳房開始發(fā)育、男孩睪丸長度≥30mm。使用Greulich-Pyle圖譜評(píng)價(jià)骨齡。

測定分析：

    使用兩種測定分析藥盒測量血清GH濃度，放射免疫方法和Nichols自動(dòng)分析方法。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)-WHO IS 98/574校準(zhǔn)測定標(biāo)準(zhǔn)和空白對(duì)照。以IRMA方法，使用DSL和Nichols兩種藥盒進(jìn)行IGF-I分析，標(biāo)準(zhǔn)與空白對(duì)照以WHO 87/518校準(zhǔn)。測定方法的變異系數(shù)＜8%。我們以100名2-18歲正常兒童建立了參考值，以確定IGF-I的SDS。我們進(jìn)一步確定了使用DSL和Nichols藥盒的準(zhǔn)確性相關(guān)系數(shù)(Nichols=0.882譊SL－19.84, R²＝0.8819)，確定使用Nichols藥盒測定的SDS。非GHD兒童定義為刺激試驗(yàn)中至少一個(gè)GH峰值＞7mg/l，IGFD兒童定義為IGF-I水平≤－2 SDS的非GHD兒童。

    以IRMA藥盒測定IGF結(jié)合蛋白-3（IGFBP-3）水平，測定間的變異系數(shù)CV為9.5%。根據(jù)Blumet et al.標(biāo)準(zhǔn)化的方法進(jìn)行IGF生成試驗(yàn)，連續(xù)5天在就寢時(shí)皮下注射rhGH(0.033mg/kg)，在第一次注射前和第6天清晨取禁食血樣，測量IGF-I和IGFBP-3。

    使用ELISA藥盒測定GH結(jié)合蛋白，測定間CV為8.3%。

    編碼GHR外顯子的分析

    由外周白細(xì)胞提取病人和健康對(duì)照組的基因組DNA。PCR擴(kuò)增GHR基因的編碼區(qū)域2-10外顯子。根據(jù)要求使用引物核苷酸序列和PCR擴(kuò)增條件。以QIAquick PCR純化藥盒純化所有編碼外顯子，在廠商建議的條件下，使用雙脫氧法以DNA序列藥盒直接測序。使用Applied Biosystem Model 3100分析測序反應(yīng)產(chǎn)物。

統(tǒng)計(jì)方法

    結(jié)果以中位數(shù)和范圍表示，對(duì)于連續(xù)變量的比較使用Mann朩hitney U非參數(shù)檢驗(yàn)，使用χ²檢驗(yàn)比較百分?jǐn)?shù)，相關(guān)系數(shù)分析使用Spearman檢驗(yàn)。P＜0.05為顯著性水平。

結(jié)果

IGFD的篩查和頻數(shù)

    我們的目的是如何對(duì)就診SS病人(身高≤－2 SDS)準(zhǔn)確診斷IGFD，所包括的兒童為2歲以上、青春期前的身高SDS≤－2.5、未鑒別出病因的SS兒童，篩查過程見圖1。我們最后的研究組由65名2歲以上、身高SDS≤－2.5的青春期前單純SS兒童組成，其中19名（29%）為GHD，46名（71%）的為非GHD的SS兒童，22名為適宜孕齡兒（AGA）和24名小于孕齡兒（SGA）。在13名非GHD（9名AGA，4名SGA兒童）兒童有低水平的IGF-I，診斷為IGFD（圖2）。IGFD的發(fā)生率為65名矮身高兒童組的20%。

    表1說明了每一診斷類別中進(jìn)行GH刺激實(shí)驗(yàn)（正常峰值＞7mg/l）測量IGF-I（正常值＞－2 SDS）的病人數(shù)。

13名IGFD兒童的生長學(xué)和激素特征

    表2為以中位數(shù)和范圍表示的生長學(xué)和激素特征，以及與非IGFD和GHD病人的比較。

    除一名外，所有IGFD兒童的BMI＞－2 Zs。在IGFD兒童中，當(dāng)AGA與SGA比較時(shí)，除了出生體重和身長外，只有BMI出現(xiàn)顯著性差異（－0.6對(duì)1.2 Zs, P＝0.03)。三名IGFD兒童（23%）身高低于－3SDS。當(dāng)根據(jù)身高將IGFD兒童分組（－3＜身高SDS ＞－2.5和身高 ＜3 SDS)時(shí)，兩組之間的生長學(xué)或激素?cái)?shù)據(jù)無顯著性差異。

    IGF-I水平與骨齡相關(guān)(P=0.03, r²=0.44),而IGF-I與其它數(shù)據(jù),特別是BMI和GH峰值無相關(guān)。

    當(dāng)與非IGFD兒童相比較時(shí),IGFD兒童有較高的出生體重(－0.7對(duì)－1 SDS, P＝0.02)和出生身長(－1.7對(duì)－2 SDS, P＝0.04)，以及更延遲的骨齡(2.6對(duì)1.7 歲, P=0.03)。兩組間的父母、生長學(xué)和激素?cái)?shù)據(jù)差異無顯著性。

    當(dāng)與GHD兒童比較時(shí)，IGFD兒童有較高的靶身高(－1對(duì)－2 SDS, P＝0.003)和身高(－2.8對(duì)－3.3 SDS, P＝0.05)。

    在表3中，對(duì)IGFD兒童生長學(xué)、激素等數(shù)據(jù)進(jìn)行了更細(xì)致的分析。除1名外，所有病人的IGFBP-3水平都較低。在4名病人獲得了以基線水平百分?jǐn)?shù)表示的IGF-I和IGFBP-3的CV，其中1名病人異常。僅在6名病人測量了GHBP，數(shù)值傾向于較低。在3名病人進(jìn)行了GHR分子學(xué)分析（2、6、8號(hào)病人），并都正常。

    當(dāng)非IGFD與GHD兒童比較時(shí)，僅靶身高(－1.1對(duì)－2 SDS, P＝0.0023)、GH峰值(10.5對(duì)4.5 mg/l, P＜0.0001)、IGF-I水平（－1.4對(duì)－1.7 SDS, P＝0.0002)存在顯著性差異。

討論

    本回顧性研究的目的是估價(jià)青春期前單純身高≤-2.5 SDS的SS兒童中IGFD的發(fā)生率。IGF-I兒童定義為無GHD的兒童，即刺激試驗(yàn)中至少有一個(gè)GH峰＞7mg/l，以及IGF-I水平≤-2 SDS。在本文65名兒童中，20%的兒童為IGFD， 其中14%的為AGA，6%的為SGA。在Genentech國家協(xié)作生長研究中，4663名矮身高兒童中的25%表現(xiàn)為IGFD，與Clayton對(duì)190名矮身高兒童的研究相似。在這兩項(xiàng)研究中，SS定義為身高≤－2 SDS，IGFD由IGF-I水平≤－2 SDS確定。

    在我們的研究中未排除SGA，因?yàn)樵赟GA后持久的SS可能與ISS重疊，兩種疾病的某些病因可能相同。而且，特發(fā)性SGA和ISS是人為區(qū)分的，ISS出生體重和身長的分布向左偏1SDS，所以出生體重或身長＜－2 SDS的兒童可能處于ISS兒童分布的左尾部。

    在我們?nèi)M兒童中，71%的兒童表現(xiàn)為單純的非GHD的SS，其中52%的為SGA出生。在因SS而轉(zhuǎn)診到?？粕L中心的兒童中，約70%的兒童為非器質(zhì)性病因，在Grimberg et al.和Green et al.的研究中分別為76%（278名兒童中有212名）和60%（198名兒童有119名）。在我們的研究中，40%的ISS兒童（22名中的9名）和60%的SGA出生的兒童（24名中的4名）表現(xiàn)為IGFD。

    在我們的研究中，未預(yù)料到IGFD兒童的出生體重(－0.7對(duì)－1 SDS, P＝0.02)和出生身長(－1.7對(duì)－2 SDS, P＝0.04)都高于非IGFD兒童。對(duì)于出生前的生長IGF-I具有重要的作用，IGF-I基因缺陷或IGF-I受體突變的病人表現(xiàn)出顯著的SGA。我們研究的非IGFD病人組中的SGA者數(shù)量多于IGFD組，可部分地解釋這個(gè)意外結(jié)果。此外，應(yīng)當(dāng)注意到IGFD兒童的出生體重和身長較正常人群低。

    IGF-I受到GH的調(diào)節(jié)，但營養(yǎng)和年齡也影響IGF-I。因此，IGFD不僅可能繼發(fā)于GHD，而且也繼發(fā)于營養(yǎng)不足或成熟度延遲。

    已有證據(jù)表明，ISS和低水平的IGF-I均與營養(yǎng)不足有關(guān)。在我們的研究中IGFD兒童表現(xiàn)出正常的BMI，但I(xiàn)SS兒童的BMI顯著低于SGA出生的兒童(－0.6對(duì) 1.2 Zs, P＝0.03)。當(dāng)分析ISS亞群時(shí)，IGFD兒童的BMI低于非IGFD，盡管二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(－0.6對(duì)0.3 Zs)。某些IGFD兒童受到營養(yǎng)不足的影響可能部分解釋這個(gè)結(jié)果。

    許多SS兒童有一定程度的成熟度延遲，包括骨齡、牙齡和青春期的延遲，這種情況通常稱為體質(zhì)性生長和成熟延遲。因?yàn)檠錓GF-I與骨成熟度相關(guān)，并隨年齡的增長而增加，所以，甚至在青春期前，成熟度延遲可能也存在IGF-I水平的延遲增長。在我們的研究中，在與非IGFD兒童比較時(shí)，IGFD兒童的骨齡顯著更延遲(2.7對(duì)1.7歲, P=0.03)，IGF-I水平于骨齡相關(guān)(P=0.03, r²=0.44)。這些數(shù)據(jù)證實(shí)了成熟度延遲與IGFD之間的關(guān)系。

    IGFD可能繼發(fā)于GH不敏感性（GHI）。因?yàn)镮GF的減少導(dǎo)致GH分泌的增加，所以在完全GHI病人，IGF-I的下降與GH升高有關(guān)。

    以往曾有報(bào)告，ISS兒童的血清IGF-I傾向于在正常范圍的下部或低于正常值的下限。此外，在對(duì)GH的反應(yīng)中，這些受試者的血清IGF-I也不能升高。幾項(xiàng)研究提示，ISS兒童亞組有一定程度的GHI。在SGA出生的嬰兒，GH水平增高而IGF-I和IGFBP-3濃度下降，提示這些新生兒存在GH不敏感性。但這種GH-IGF-I軸的變化是暫時(shí)的，在出生后的早期生命中GH、IGF-I、IGFBP-3的分泌正常。在SGA出生的矮身高兒童，激素狀況是可變的，某些兒童對(duì)刺激試驗(yàn)有正常的GH反應(yīng)和正常的IGF-I和IGFBP-3水平。但是，幾項(xiàng)研究曾報(bào)告了與提示GH分泌不足的IGF-I下降有關(guān)的不同GH自然分泌形式。一項(xiàng)對(duì)SGA出生的較大年齡兒童的案例-對(duì)照研究中，在矮身高和正常身高的SGA之間IGF-I和IGFBP-3水平無顯著性差異，也未發(fā)現(xiàn)出生時(shí)與出生后的IGF相關(guān)變量之間存在相關(guān)。SGA病人的激素敏感性的寬大變異說明，不能以相對(duì)GH和IGF-I濃度對(duì)SGA分類。

    IGFD兒童的進(jìn)一步分析應(yīng)當(dāng)考慮到GHI綜合癥。在我們的研究中，低血清IGF-I水平與提示GHI的低血清IGFBP-3相關(guān)。在IGFD病人，IGF-I生成試驗(yàn)有助于將對(duì)rhGH有反應(yīng)或部分反應(yīng)的低血清IGF-I水平，與對(duì)rhGH處理無反應(yīng)而預(yù)期rhGH治療不能改善線性生長和成年身高的低血清IGF-I水平區(qū)分開來。但因存在最佳治療方案、診斷的解釋、標(biāo)準(zhǔn)化測定方法的缺乏、以及對(duì)rhGH臨床反應(yīng)試驗(yàn)結(jié)果幾乎無相關(guān)的種種爭論，所以這個(gè)問題尚需進(jìn)一步的研究。在我們的研究中，4名病人完成了IGF-I生成試驗(yàn)，僅1名病人（6號(hào)）IGF-I和IGFBP-3水平無增長，這名兒童的GHR分子學(xué)分析正常。在完成GHBP測定的6名兒童中，所有兒童的GHBP水平都低。一般情況下，血清GHBP水平與GHR和GH活性正相關(guān)。除了繼發(fā)于GHR基因突變的完全GHI外，幾種臨床GH抵抗與GHBP水平下降有關(guān)，例如，肝硬化、腎功能減退、胰島素依賴性糖尿病、甲狀腺機(jī)能減退、營養(yǎng)不良和重大疾病。

    目前，已有許多研究證明，在rhGH治療對(duì)低血清IGF-I疾病無效的情況下，例如GHR突變、受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)缺陷、GH治療后出現(xiàn)抑制性GH抗體的GH基因缺失、IGF-I基因缺失，以rhIGF-I治療能夠有效地增加生長。這些疾病已被批準(zhǔn)為rhIGF-I治療的適應(yīng)癥。在我們的研究中，只有3名病人滿足建議IGF-I治療的EMEA標(biāo)準(zhǔn)。這些病人的身高SDS＜-3，IGF-I SDS＜-2，并排除了繼發(fā)于營養(yǎng)不良、甲狀腺機(jī)能減退、藥理劑量抗炎類固醇藥物長期治療的IGFD。但是，未發(fā)現(xiàn)這些病人的其它病因。

    在ISS病人，rhIGF-I的治療作用目前尚不清楚。有必要進(jìn)行謹(jǐn)慎對(duì)照的回顧性研究，來確定與rhGH治療相比rhIGF-I治療的益處。此外，除了治療的有效性、安全性和風(fēng)險(xiǎn)/效益比外，也要考慮到經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和心理成本。目前，雖然仍依靠經(jīng)驗(yàn)來診斷和治療生長疾病，但不久將能夠主要依據(jù)遺傳缺陷對(duì)病人分層，根據(jù)對(duì)受累基因在疾病中的作用的分子學(xué)知識(shí)進(jìn)行治療。

    最后，在我們研究中的單純SS兒童原發(fā)性IGFD的發(fā)病率為20%。對(duì)于其病理生理，我們的研究強(qiáng)調(diào)了某些IGFD兒童可能繼發(fā)于營養(yǎng)不良或成熟度延遲。

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