摘要

背景：理想的年齡推測基礎(chǔ)是聯(lián)合進行臨床的、骨和牙齒發(fā)育檢查。法醫(yī)在做出醫(yī)學(xué)決策時，如何考慮由醫(yī)學(xué)雜志得到的基于證據(jù)的數(shù)據(jù)的問題難以確定。青少年被錯誤地認為18歲以上的倫理所能夠接受的概率是多少的問題尚未得到回答。

方法：在1年（2007年）的回顧性研究中，查看了檢察官在犯法或收容程序中提請年齡推測的498份檔案（女141，男357）。生活年齡由身體檢查、左手腕X線攝片檢查、牙齒狀態(tài)測定聯(lián)合推測。

結(jié)果：在聲稱為9~14歲的498名受試者中，根據(jù)法醫(yī)的年齡推測有356名（71%）受試者的與其主張年齡不相符，而根據(jù)發(fā)表的青少年年齡推測研究數(shù)據(jù)推測時，不相符的僅有17名（3%）。

結(jié)論：本研究提示，在大部分情況下法醫(yī)忽略了青少年的話，醫(yī)學(xué)使命和倫理意味著需要傾聽被拘留者個人的辯護，無論什么虛假主張的風(fēng)險。這種情況也提示法醫(yī)要緊跟發(fā)表的青少年年齡推測數(shù)據(jù)。

J Med Ethics, 2010, 36:71-74.

文章作者：

Marie-Odile Pruvost,1 Cyril Boraud,1 Patrick Chariot1,2,3

作者單位： 1Unit of Forensic Medicine, Hospital Jean-Verdier (AP-HP), avenue du 14 juillet e 93143 Bondy, France; 2Institut de recherches interdisciplinaires sur les enjeux sociaux (INSERM, CNRS, EHESS, Universite?Paris 13, UMR 8156-723) e 74, rue Marcel-Cachin e 93017 Bobigny cedex, France; 3UFR SMBH, Universite?Paris 13 e 74, rue Marcel-Cachin e 93017 Bobigny cedex, France

錄入日期： 2013/1/2

歐洲跨國界遷移的增多與經(jīng)濟全球化有關(guān)。法庭要求適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)檢查，來推測無文證的假定未成年人的年齡。為了確定年齡所決定的權(quán)利，得到法律所提供的保護，以及可能被拘留或已在拘留之中的情況下，確定外國青少年的年齡是重要的。

已經(jīng)提出了根據(jù)一般臨床、骨骼和牙齒聯(lián)合檢查的活體年齡推測指南。但是，英國的兒科醫(yī)生指南和法國關(guān)于醫(yī)生維護被拘留者的全國共識討論會規(guī)定，現(xiàn)有方法一般不能使醫(yī)生有把握地判定被拘留者是否是未成年人。法國國家健康與生命倫理咨詢委員會也對目前使用的方法存有疑問。

就像任何中學(xué)教師都可以證明的那樣，人體測量學(xué)指標(biāo)，例如身高體重，以及第二性征有非常寬大的變異，因此一般臨床檢查用于年齡推測的價值有限。骨齡檢查是更加可靠的。標(biāo)準(zhǔn)的放射學(xué)方法是將左手腕X線片與Greulich和 Pyle發(fā)表的圖譜標(biāo)準(zhǔn)圖像比較，該標(biāo)準(zhǔn)依1930s和1940s年代美國中層白人制訂。牙齡測定應(yīng)用的主要標(biāo)準(zhǔn)是第三臼齒的萌出與發(fā)育，使用外表和X線方法檢查。年齡推測的理想基礎(chǔ)是臨床、骨和牙齒的聯(lián)合檢查。然而，由目前發(fā)表的系列數(shù)據(jù)不容易確定一定個體的年齡推測是精確的年齡還是可能的年齡范圍，如果是一個范圍，那么是多寬的范圍。Greulich和Pyle的放射學(xué)圖譜是統(tǒng)計的結(jié)果，并非個體。它的作者從未提出將這樣的數(shù)據(jù)應(yīng)用于法庭的目的，而且也未得到確認。此外，如同以前所提出的那樣，所檢測的當(dāng)今西歐青少年的種族和社會經(jīng)濟狀況可能與圖譜中的個體有很大的不同。種族因素在骨成熟中的作用已經(jīng)反復(fù)進行了研究，結(jié)果也并不一致。在大部分評價不同人群骨齡的研究系列中，大部分由正常受試者和接受外傷治療的病人獲取手腕部X線片，這些研究的結(jié)論尚未得到確認，或者當(dāng)外推到司法程序中無文證的青少年時，至少應(yīng)當(dāng)謹慎對待。這些青少年具有異類性，很大程度上有未經(jīng)鑒定的心理和社會經(jīng)濟的特征。

在最近的兩項研究中，作者檢查了未知生活年齡的兒童，得出了在當(dāng)今白人兒童Greulich和Pyle圖譜仍然有效的結(jié)論。這是一種統(tǒng)計學(xué)的有效性，考慮的是平均特征。但是，這些研究的個體數(shù)據(jù)表明，當(dāng)使用圖譜作為標(biāo)準(zhǔn)時，某些15歲的男孩和女孩可能被認為18歲以上。因此，對于個體來說，統(tǒng)計學(xué)的良好性可能是不充分。青少年的牙齡測定大都根據(jù)第三臼齒的存在，大部分人所有第三臼齒的萌出在18歲以后。但是，已有報告，1946年在印度和1960年在烏干達，13歲的青少年這些牙齒就已萌出。最近在一組14歲的尼日利亞鄉(xiāng)村兒童，1.1%的人第三臼齒完全萌出，這個結(jié)果證實了肯尼亞和尼日利亞的其它3項研究。在南非和日本，在男孩17歲（南非）和女孩16歲（南非）或17歲（日本）就觀察到了第三臼齒的完全萌出。來自這些研究的基于證據(jù)的數(shù)據(jù)完全支持了Ajmani和Jain在20多年前的結(jié)論：如果個體的智齒出完全了，不可能低于14歲。

法庭推測應(yīng)用于個體時，必須考慮可能的全范圍，不僅僅是平均數(shù)。放射學(xué)和牙齒研究數(shù)據(jù)的比較提示，下列指南可應(yīng)用于無文證年齡的青少年：有全部智齒的或左手腕X線片與成年無區(qū)別的個體可能在14歲以上。本研究設(shè)計為法醫(yī)師作出醫(yī)學(xué)決策時，如何考慮由醫(yī)學(xué)雜志獲得的基于證據(jù)的數(shù)據(jù)。

方法

我們在巴黎郊外Bondy Seine-Saint- Denis的Jean-Verdier醫(yī)院進行了1年（2007年1月1日至十二月31日）的回顧性研究?；仡櫃z查官為刑事或庇護程序提請的年齡推測。

最初的法庭年齡推測

根據(jù)身體、左手腕X線攝片和牙齒狀態(tài)確定聯(lián)合檢查推測生活年齡。牙齒狀態(tài)為臨床評估，涉及第三臼齒的萌出。使用G-P圖譜評價左手腕X線片，由放射學(xué)醫(yī)師和法醫(yī)以骺疤痕消失評價骺融合。檢查結(jié)果有下列選項：生活年齡與主張年齡一致；2）生活年齡與主張年齡不同，推測年齡范圍…；3）因下列原因不能進行年齡推測：…

檔案回顧

我們篩查了所有的醫(yī)學(xué)檔案：1）性別和主張年齡，2）牙齒狀態(tài)，3）左手腕X線測定結(jié)果。所有檔案，包括X線片由我們中1人（MOP）評審，他未參與最初的評價。

我們分析了每一案例，確定主張年齡是否包括在發(fā)表研究中觀察到的年齡范圍之內(nèi)。以同樣的方式分析所有的案例，無論其主張的年齡多大，但是對于主張14歲以上和18歲以下的受試者亞組給以特別的注意。

結(jié)果

在1年當(dāng)中搜集的558份檔案中，有60份檔案因X線片或醫(yī)學(xué)記錄不完全或無效而沒有包括。在本研究中括了其余的498分檔案（141女，28%;357男，72%）。

受試者特征

主張年齡的中位數(shù)為16.5歲（范圍9~36歲）。個體分別來自非洲（124，25%）、亞洲（118，24%），東歐（35，7%），美國（7，1%）和西歐（5，1%）。有209例我們不知其國籍。

在498名受試者中，有10名（2%）主張年齡為9~12歲，47名（9%）主張年齡>12~14歲，143名（29%）>14~16歲，238名>16~18歲，22名（4%）>18歲。在38名（8%）受試者沒主張年齡不清或我們未知。

根據(jù)G-P平均標(biāo)準(zhǔn)的骨齡為，7名（1%）9~12歲，16名（3%）>12~14歲，57名（11%）>14~16歲，140名（28%）>16~18歲，215名（43%）>18歲。在141名女性受試者中，93名（66%）受試者橈尺骨完全融合；在357名男性受試者中，有232（65%）名。

法庭向司法機關(guān)的答復(fù)

在63例（13%），法醫(yī)向檢察官提交的報告中未提及根據(jù)G-P平均標(biāo)準(zhǔn)的骨齡推測年齡。在498名受試者中，法醫(yī)認為生活年齡與主張年齡一致的有142名（29%），不一致的為356（71%）名。根據(jù)受試者性別比例來說沒有大的差異（表1）。主張在18歲以下的412名受試者中，法醫(yī)認為220名（53%）在18歲以上（116名女性中的49名，42%）；297名男性中的171名，58%）。

主張14~18歲的受試者亞組

在381名受試者中，法醫(yī)認為有217名（57%）推測的年齡范圍與>14歲至<18歲的主張年齡區(qū)間不一致（97名女性中的46名，47%；284名中的171名，60%）。根據(jù)發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)所做的推測表明這一亞組與主張年齡無不相容性（表2）。

主張18歲以下受試者的X線片和牙齒特征

在主張18歲以下的個人中，幾乎所有被法醫(yī)鑒定為18歲以上的個體都是橈骨和尺骨骺完全融合的受試者，無論第三臼齒是否萌出；有幾名骨未完全融合的男孩例外，但也被鑒定為18歲以上，未考慮牙齒的發(fā)育（表3）。

當(dāng)生活年齡與主張年齡不一致時的法庭答復(fù)方式

在356名推測年齡與主張年齡不一致的受試者中，256名（72%）的推測年齡在18歲以上，無詳細描述；15名（4%）有準(zhǔn)確的推測年齡（例如18歲）；14名（4%）推測在6個月之內(nèi)（例如17~17.5歲）；50名（14%）推測在1年之內(nèi)和14名（4%）在2歲之內(nèi)。

依據(jù)發(fā)表的研究，受試者X線片和牙齒特征與主張年齡的一致性

使用由發(fā)表的青少年年齡推測研究文獻數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)，在498名男女性受試者中，僅有17名（3%）受試者的推測年齡與主張年齡不一致（女141名中有5名；男357名中有12名），這些受試者都主張9~14歲的年齡。

討論

本研究表明，很高比例的法醫(yī)推測年齡（71%）與青少年主張年齡不一致。當(dāng)由發(fā)表的研究數(shù)據(jù)推測生活年齡時，不一致的僅占3%。有一半以上的主張18歲以下的受試者被認為是18歲以上—這是一項關(guān)于權(quán)利和法律保護重要后果的判斷。

雖然講德語國家提出指南已有數(shù)年，并在最近進行了更新。但是，在法國和其它國家并沒有法醫(yī)實踐的發(fā)表資料。本回顧性研究分析了我們部門的醫(yī)學(xué)實踐，來了解年齡推測是如何做出的。

在我們回顧性研究之后的基于證據(jù)的推測與呈送檢察官的結(jié)論不一致是值得關(guān)注的事情。對每一案例，法醫(yī)做出的推測都要對其結(jié)論負責(zé)。但是，同一法醫(yī)學(xué)部的推測有不同種類的方式（有時給出準(zhǔn)確的年齡，有時是6個月、1歲或2歲的區(qū)間）確實讓司法機關(guān)難以理解。我們?nèi)绾谓忉尫ㄡt(yī)將發(fā)表的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為他們自己實踐中的建議的困難呢？以前工作的惰性是一個可能的障礙。法醫(yī)部有20名法醫(yī)，在負責(zé)年齡推測工作之前都有2年的醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，距離法醫(yī)學(xué)畢業(yè)的時間在1~20年。

對許多法醫(yī)缺乏學(xué)術(shù)傳統(tǒng)和研究經(jīng)歷而感到遺憾。與臨床研究經(jīng)驗與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育嚴(yán)格要求共存的大部分醫(yī)學(xué)學(xué)科相比較，這些不足之處可能導(dǎo)致對專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的忽視。在法國，大部分大學(xué)現(xiàn)在都有1名或2名，甚至更多的法醫(yī)學(xué)教授和副教授，但是，絕大部分的日常工作是由很少接觸學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的法醫(yī)來完成。發(fā)表數(shù)據(jù)的評論性評估需要特定的訓(xùn)練，可以通過寫文章向科學(xué)雜志投稿而得到提高。對于法醫(yī)來說，更新醫(yī)學(xué)知識，緊跟科學(xué)文獻可能是一項困難的挑戰(zhàn)。盡管如此，仍然需要繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

另外一項原因可能是發(fā)表的資料沒有針對實踐的指導(dǎo)。如上所述，大部分骨齡測定研究，除了一般性的原則外，的確沒有詳細說明如何去測定。最近已經(jīng)提出，年齡推測應(yīng)當(dāng)附上Greulich和Pyle圖譜方法的標(biāo)準(zhǔn)偏差。最后的年齡報告包括“最可能”的年齡范圍和“不能被排除”的年齡范圍。值得注意的是，缺乏提出“不能被排除”范圍的的定義或界限。

就我們所知，年齡低于18歲而推測年齡為18歲以上的青少年，倫理學(xué)可接受的概率是多少的關(guān)鍵問題尚未達到答復(fù)。某些青少年接近于相應(yīng)骨骼或牙齒成熟度年齡分布的中位數(shù)，因此，對于檢察官年齡推測的要求，倫理上可接受的答復(fù)不應(yīng)認為是有待確定的年齡范圍，而是應(yīng)當(dāng)考慮主張年齡與推測年齡的一致性。在一項西班牙摩洛哥青少年的研究中，作者認為80名青少年組中錯誤的在18例以上是可接受的。而我們認為是不能接受的，因為司法決定與醫(yī)學(xué)結(jié)論相關(guān)，并非統(tǒng)計學(xué)，而涉及的是個體，正如法國國家健康和生命科學(xué)倫理咨詢委員會所強調(diào)的那樣。

本研究提出，在大部分情況下法醫(yī)忽略了青少年的話。大部分被檢查的青少年在治安拘留期間，帶著手銬并有警察相隨而來到醫(yī)院。如醫(yī)生維護被拘留者的國家指南所指出，醫(yī)學(xué)的使命和倫理即為維護所有被拘留者的尊嚴(yán)，無論被拘留者有什么虛假的風(fēng)險，需要醫(yī)生傾聽他們的主張。共識討論會評判委員會建議，在推測年齡和解釋結(jié)果時，要特別小心謹慎，即使不能有把握地確定被拘留者在18歲以上。同樣地，最近指出大部分法庭被檢查者來自于沒有參照標(biāo)準(zhǔn)的人群。我們的結(jié)果證實，法醫(yī)很難將已經(jīng)發(fā)表的建議或研究結(jié)果整合到日常工作中來，如同在普通醫(yī)學(xué)實踐中所觀察到的一樣。

作為專家的醫(yī)生可能不情愿承認，他們不能令人滿意地回答檢察官和警官所提出的問題。而且，不能忽視未成年人是受到保護的，但這種保護可能促使了他們的過失，以致檢查官極力鼓動醫(yī)生盡可能準(zhǔn)確地提交答復(fù)。我們認為，這種情況的社會和政治意義促使法醫(yī)與青少年年齡推測文獻數(shù)據(jù)保持一致。需要進一步的研究，為改變這種狀況法醫(yī)所應(yīng)有的準(zhǔn)備和存在障礙的相對作用，以改善日常法庭實踐。