L D Voss and J Mulligan

Wessex Growth Study, University Child Health, Southampton General

 Hospital SO16 6YD, UK

摘要 

目的：研究目的是確定青春期矮身高兒童的正常生長(zhǎng)速度，并與平均身高兒童的生長(zhǎng)形式進(jìn)行比較。

設(shè)置：基于社區(qū)的研究。

設(shè)計(jì)：109名很矮的正常青春期前兒童（3rd百分位數(shù)以下）和107名年齡與性別相匹配的對(duì)照組兒童（10th~90th百分位數(shù)）。

主要結(jié)果指標(biāo)：6~9歲期間的身高、體重身高標(biāo)準(zhǔn)差分值（SDS）的變化。

結(jié)果：組間絕對(duì)平均身高生長(zhǎng)速度顯著不同，矮身高正常兒童5.3cm/年和對(duì)照組5.9cm/年，分別對(duì)應(yīng)于生長(zhǎng)速度的25th和50th百分位數(shù)。但是，由身高標(biāo)準(zhǔn)差分值變化表示的相對(duì)生長(zhǎng)速度無(wú)差異，正常矮身高0.10±0.22和對(duì)照組0.10±0.24，兩組受試者均保持在最初的3rd和50th百分位數(shù)左右。兩名矮身高兒童在收養(yǎng)后表現(xiàn)出趕上生長(zhǎng)，但矮身高正常兒童與對(duì)照組兒童距離最初身高百分位數(shù)的離散度相同。未發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)矮身高正常兒童生長(zhǎng)速度的社會(huì)學(xué)和生物學(xué)因素，而在對(duì)照組僅靶身高是預(yù)測(cè)因素。正常的速度取決于身高，矮身高正常兒童的生長(zhǎng)比平均身高兒童更緩慢，但也不一定更差。在6~9歲期間，身高百分位數(shù)的下降與一般兒童相似。該年齡上的身高監(jiān)測(cè)價(jià)值應(yīng)進(jìn)一步研究。

(J Med Screen 1998;5:127–130)

我們已經(jīng)證明，因?yàn)闇y(cè)量誤差，短期生長(zhǎng)數(shù)據(jù)不能有效地區(qū)分生長(zhǎng)正常和異常。然而，即使是長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)，用于識(shí)別異常也可能是不明顯的。雖然許多醫(yī)生堅(jiān)持滿意的生長(zhǎng)速度是健康良好的表現(xiàn)，但是，甚至在所謂的身高正常的兒童中，關(guān)于正常生長(zhǎng)定義的共識(shí)也不多。因此，還沒(méi)有清晰的兒童生長(zhǎng)緩慢的指南，或者說(shuō)，持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間才應(yīng)當(dāng)尋找生長(zhǎng)緩慢的原因。

矮身高人群中生長(zhǎng)正常和異常的界限不清晰，仍然是需要密切監(jiān)測(cè)的人群。使用數(shù)學(xué)方法可以證明，生長(zhǎng)速度取決于身高。因此，不同身高兒童的生長(zhǎng)障礙標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是相當(dāng)不同的，然而對(duì)于矮身高兒童仍然在使用正常兒童的生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)。

本文比較了艾塞克斯生長(zhǎng)研究中矮身高正常兒童與年齡性別相匹配的對(duì)照組兒童青春期前的生長(zhǎng)。目的是確定矮身高正常的生長(zhǎng)速度在數(shù)量或質(zhì)量上與平均身高正常兒童是否有所不同。

受試者和方法

 使用艾塞克斯生長(zhǎng)研究數(shù)據(jù)檢驗(yàn)健康矮身高兒童（<3rd百分位數(shù)）與年齡性別匹配的對(duì)照兒童（10th~90th百分位數(shù)）三年期間的生長(zhǎng)速度。常規(guī)血液檢查，然后需要時(shí)進(jìn)行專門的兒科檢查，盡可能排除器質(zhì)性疾病的矮身高兒童。共有107名矮身高正常兒童（58男，49女）和107名對(duì)照（57男，50女）兒童的數(shù)據(jù)。由一名有經(jīng)驗(yàn)的生長(zhǎng)學(xué)家在學(xué)校測(cè)量身高，使用Holtain電子測(cè)高計(jì)和常規(guī)人體測(cè)量方法。

本報(bào)告中，為盡可能排除早成熟的兒童，未使用9.5歲以后的生長(zhǎng)數(shù)據(jù)（繼續(xù)監(jiān)測(cè)，以證實(shí)在三年結(jié)束時(shí)所有兒童的青春期生長(zhǎng)突增都未開(kāi)始）。兩名矮身高兒童診斷為嚴(yán)重情感剝奪，在進(jìn)入研究后不久被收養(yǎng)，很快出現(xiàn)趕上生長(zhǎng)（圖1和2），所以在統(tǒng)計(jì)分析中被排除。在本研究中，不能確定還有多少其它兒童有類似的趕上生長(zhǎng)。根據(jù)最近的證據(jù)，可能只有很小部分的兒童對(duì)于不利環(huán)境表現(xiàn)出同樣的生理性反應(yīng)。

使用Tanner和Whitehouse標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)所有生長(zhǎng)數(shù)據(jù)，將身高轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)差分值，以比較不同年齡兒童的數(shù)據(jù)。

使用父母身高相加除以2，并男孩加6.5cm、女孩減6.5cm計(jì)算靶身高。靶身高±10cm、±9.0cm分別為95%的男女兒童期望身高的范圍。靶身高也轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)差分值，以便與兒童當(dāng)前身高SDS進(jìn)行比較。

使用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用t檢驗(yàn)比較平均數(shù)，以Pearson系數(shù)計(jì)算為相關(guān)系數(shù)。

結(jié)果

表1為3年期間矮身高正常兒童和對(duì)照組兒童數(shù)據(jù)的平均數(shù)。

在6歲時(shí)，矮身高正常兒童和對(duì)照組兒童的身高SDS分別為-2.19（1st百分位數(shù)）和0.11（54th百分位數(shù)）。矮身高正常兒童組男女身高SDS之間無(wú)顯著性差異(男?2.23,女?2.13; p=0.100)，但對(duì)照組男孩高于女孩(男 0.22, 女 ?0.01; p<0.038)。

在9歲時(shí)，矮身高正常兒童組仍然顯著低于對(duì)照組(矮身高正常兒童 ?2.09, 對(duì)照組 0.21; p<0.001)，相對(duì)位置變化很小，兩組兒童的平均身高分別在2nd和58th百分位數(shù)。矮身高正常兒童組男女兒童身高SDS無(wú)顯著性差異(男 ?2.11, 女 ?2.06; p=0.490)，而對(duì)照組男孩仍然高于女孩(男0.34, 女0.06; p=0.031)。

表1也表明，矮身高正常兒童和對(duì)照組兒童3年間的總身高增長(zhǎng)顯著不同，矮身高正常兒童的平均生長(zhǎng)速度5.26cm/年，對(duì)照組兒童5.89 cm/年。因此，矮身高正常兒童的身高絕對(duì)值增長(zhǎng)低于對(duì)照組（圖1）。

組內(nèi)身高平均總增長(zhǎng)無(wú)顯著性性別差異，矮身高正常兒童組男15.88 cm、女15.89cm，p=0.972；對(duì)照組男17.71cm, 女17.58cm，p=0.678。對(duì)照組中，身高范圍寬大，初始身高與追蹤3年中平均生長(zhǎng)速度之間存在顯著性相關(guān)(r=0.37, p<0.001)，因此說(shuō)明高個(gè)兒童身高生長(zhǎng)速度一直快于身高較矮的兒童。但是，初始身高與身高SDS變化之間無(wú)相關(guān)(r=0.08)。

如表1，身高SDS平均變化或變化的方差均無(wú)顯著性差異。兩組身高SDS變化平均數(shù)都接近于零，因此矮身高兒童的相對(duì)生長(zhǎng)與身高較高的對(duì)照組一樣好（圖2）。

各組內(nèi)均無(wú)顯著性的性別差異，矮身高正常組和對(duì)照組男女兒童平均身高分別保持在原來(lái)的3rd和50th百分位數(shù)附近（圖3）。

表1表明，追蹤0年時(shí)大部分矮身高正常兒童身高低于靶身高SDS，3年后變化很小；在追蹤0年時(shí)對(duì)照組有一半至1/3的兒童身高低于靶身高SDS，在3年后僅 幾名兒童發(fā)生變化。

然后，檢驗(yàn)了遺傳、環(huán)境因素與身高SDS變化之間的相關(guān)。幾個(gè)因素解釋了方差的1%。矮身高正常兒童組沒(méi)有一個(gè)變量顯著性相關(guān)；對(duì)照組的兩個(gè)變量相關(guān)的顯著性在0.05水平上，一個(gè)是母親的身高和靶身高，但可能是多元檢驗(yàn)出現(xiàn)的偶然性結(jié)果。在逐步多元回歸分析中，這些變量都不能預(yù)測(cè)矮身高正常兒童身高SDS的變化，在對(duì)照組中，僅靶身高預(yù)測(cè)可預(yù)測(cè)這種變化，解釋了方差的5.5%。

討論

本文是要證實(shí)矮身高正常兒童青春期前生長(zhǎng)的正常性，以及是否和一般兒童一樣遵照相同的路徑或曲線而生長(zhǎng)。

以相對(duì)項(xiàng)來(lái)看，矮身高兒童的生長(zhǎng)與對(duì)照組相同。身高SDS變化（與速度標(biāo)準(zhǔn)不同，身高SDS的變化不取決于身高）以及平均生長(zhǎng)曲線的直接觀察清晰地說(shuō)明了這一點(diǎn)。這些數(shù)據(jù)證明，身高在正常百分位數(shù)之內(nèi)兒童的生長(zhǎng)曲線在性質(zhì)上與很矮的兒童沒(méi)有差異，只不過(guò)是處于較高的水平上。

兩組兒童的生長(zhǎng)形式相似，矮身高正常兒童與對(duì)照組之間身高SDS變化的方差相差很小。雖然將兩例趕上生長(zhǎng)的兒童排除以后，大部分兒童的身高百分位數(shù)僅表現(xiàn)出很小程度的偏移，但就像矮身高兒童一樣，許多對(duì)照組兒童也偏離了最初的百分位數(shù)。至少在學(xué)齡早期的幾年中，生長(zhǎng)似乎是相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定的。據(jù)報(bào)告，在5歲以前，身高和社會(huì)因素之間的關(guān)系幾乎已經(jīng)完全出現(xiàn)，此后無(wú)大變化。這些數(shù)據(jù)證實(shí)，矮身高兒童與一般身高的兒童沒(méi)有兩樣。

以絕對(duì)項(xiàng)來(lái)看，本研究中的矮身高兒童的生長(zhǎng)慢于對(duì)照組兒童。這些數(shù)據(jù)表明，矮身高兒童的正常生長(zhǎng)速度接近于25th百分位數(shù)，而平均身高的兒童接近于50th百分位數(shù)。因此，在閱讀兒科文獻(xiàn)時(shí)，如果一名兒童生長(zhǎng)速度為25th或甚至30th百分位數(shù)，那么將會(huì)成為“侏儒”；如果是平均身高的兒童，那么這樣的生長(zhǎng)速度最終將導(dǎo)致其身高百分位數(shù)下降，直至3rd百分位數(shù)，但不會(huì)超出。但是對(duì)于矮身高正常兒童，這樣的生長(zhǎng)速度僅僅使其持續(xù)矮??；相反地，生長(zhǎng)速度保持在75th百分位數(shù)，將使高個(gè)兒童更高，但不會(huì)成為“巨人”。確實(shí)是，生長(zhǎng)速度保持在25th百分位數(shù)的矮身高兒童，雖然百分位數(shù)稍偏離，身高還能夠保持在3rd百分位數(shù)上，但會(huì)逐漸遠(yuǎn)離平均數(shù)。不過(guò)，人群的3%的下限不能報(bào)告為“侏儒”，而是含蓄地稱為異常。

因此，必須以不同的速度標(biāo)準(zhǔn)判斷不同身高的兒童。否則，生長(zhǎng)不良的假陽(yáng)性轉(zhuǎn)診率要升高，就像最近的報(bào)告一樣。

這些數(shù)據(jù)提示，要以長(zhǎng)期和短期生長(zhǎng)學(xué)數(shù)據(jù)確定矮身高正常兒童的異常時(shí)，需要仔細(xì)的考慮-評(píng)價(jià)兒童的生長(zhǎng)過(guò)程無(wú)疑必須根據(jù)身高SDS變化，而不是生長(zhǎng)的速度。認(rèn)識(shí)不到正常速度依賴于身高的事實(shí)可能產(chǎn)生嚴(yán)重的問(wèn)題。

臨床上，解釋生長(zhǎng)激素缺乏的藥理學(xué)試驗(yàn)存在難度。因此，某些兒科醫(yī)生建議僅使用生長(zhǎng)速度來(lái)區(qū)分正常和異常矮身高兒童。生長(zhǎng)速度低于平均數(shù)的兒童被不同的分類為“矮的，生長(zhǎng)緩慢”，看作為“特發(fā)性生長(zhǎng)障礙”，甚至于為“生長(zhǎng)激素不足”，并通過(guò)推論，可能獲益于干涉。

對(duì)于社區(qū)篩查，這些數(shù)據(jù)也具有一定的意義。在診所或?qū)W校的初步篩查之后，對(duì)于很矮兒童的普遍做法是重復(fù)測(cè)量，并有些勉強(qiáng)地解除進(jìn)一步的跟蹤。但是，不應(yīng)當(dāng)僅就矮身高做出存在“特發(fā)性生長(zhǎng)障礙”的風(fēng)險(xiǎn)，或是獲得性器質(zhì)性疾病風(fēng)險(xiǎn)的假設(shè)。

結(jié)論，這些數(shù)據(jù)證明，一旦排出了明顯的病理，矮身高兒童的生長(zhǎng)與平均身高的兒童無(wú)區(qū)別。如果僅是為了使父母放心而必須進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，那么連續(xù)的評(píng)價(jià)可能具有一定價(jià)值。然而這種服務(wù)應(yīng)當(dāng)擴(kuò)展到無(wú)論身高如何的所有兒童。專門集中于僅矮身高的兒童足以引起對(duì)他們身高的注意，而且在被連續(xù)地挑選出來(lái)時(shí)，可能在最好的情況下引起輕微的刺激，在最壞的情況下引起焦慮。