Kalpana Muthusamy, Mohamed B. Elamin, Galina Smushkin, Mohammad Hassan Murad, Julianna F. Lampropulos, Khalid B. Elamin, Nisrin O. Abu Elnour, Juan F. Gallegos-Orozco, Mitra M. Fatourechi, Neera Agrwal, Melanie A. Lane, Felipe N. Albuquerque, Patricia J. Erwin and Victor M. Montori

Knowledge and Encounter Research Unit (K.M., M.B.E., G.S., M.H.M., J.F.L., N.O.A.E., J.F.G.-O., M.M.F., N.A., M.A.L., F.N.A., P.J.E., V.M.M.); Divisions of Endocrinology, Diabetes, Metabolism, and Nutrition (K.M., G.S., M.M.F., V.M.M.) and Preventive, Occupational, and Aerospace Medicine (M.H.M.); and Mayo Clinic Libraries (P.J.E.), Mayo Clinic, Rochester, Minnesota 55905; Department of Medicine (K.B.E.), St. Luke’s General Hospital, Kilkenny, Ireland; and Departments of Medicine (J.F.G.-O.) and Hospital Internal Medicine (N.A.), Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona 85259 

摘要

背景：先天性腎上腺增生（congenital adrenal hyperplasia, CAH）病人的治療可能影響最終身高。

目的：確定在嬰兒期或兒童期初期典型CAH診斷并以糖皮質(zhì)激素治療病人的最終身高分布。

數(shù)據(jù)來源：搜索至2008年12月MEDLINE、EMBASE和Cochrane圖書館、ISI科學(xué)網(wǎng)站和Scopus，參考文獻(xiàn)所包括的研究以及專家檔案。

研究選擇：符合條件的研究標(biāo)準(zhǔn)為5歲前診斷為CAH，并追蹤至最終身高。

數(shù)據(jù)提?。?/strong>評論者兩次根據(jù)研究特征獨立提取數(shù)據(jù)和結(jié)果，確定每一項研究的偏差風(fēng)險。

數(shù)據(jù)綜合：評價每項研究的最終身高SDS和修正的身高（最終身高SDS減父母身高中值SDS），使用隨機效應(yīng)meta-分析進(jìn)行匯總，使用I2統(tǒng)計量估價不同研究結(jié)果的不一致性。

結(jié)果：我們發(fā)現(xiàn)有35項符合條件，大部分為回顧性單組群研究。CAH病人達(dá)到的最終身高為-1.38 SDS（-1.56~-1.20，I2=90.2%），修正的身高SDS為-1.03（-1.20~-1.08，I2=63.1%），與診斷年齡、性別、類型和類固醇劑量、青春期開始年齡與顯著相關(guān)。鹽皮質(zhì)激素使用者較未使用者有較好的身高結(jié)果(P = 0.02)。

結(jié)論：觀察研究得出的證據(jù)提示，以糖皮質(zhì)激素治療CAH病人最終身高低于人群標(biāo)準(zhǔn)，也低于預(yù)期的父母身高。

(J Clin Endocrinol Metab 95: 4161–4172, 2010)

先天性腎上腺增生（Congenital adrenal hyperplasia，CAH)是一組常染色體隱性疾病，以皮質(zhì)醇合成減少為特征。世界范圍內(nèi)，這種疾病的發(fā)生率約為1/15000出生。最為常見的CAH歸因于編碼腎上腺類固醇21-羥化酶(P450c21)的基因CYP21A2突變。這種酶催化皮質(zhì)醇和醛固酮前身物，17-羥孕酮和孕酮分別向11-脫氧皮質(zhì)醇和去氧皮質(zhì)酮的轉(zhuǎn)換。皮質(zhì)醇合成的阻滯導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素對腎上腺皮質(zhì)的刺激，皮質(zhì)醇前身物堆積則轉(zhuǎn)向性激素的生物合成。

約25%的典型CAH病人，醛固酮缺乏引起鹽耗、生長停滯、血容量不足，休克導(dǎo)致早期診斷。新生兒女孩典型或嚴(yán)重男性化CAH的主要特征是性別難辨。非鹽耗形式的男性可能在幾歲之后表現(xiàn)出男性化。

以糖皮質(zhì)激素治療典型21-羥化酶缺乏病人的目的是減少過多的CRH和ACTH分泌，因此抑制腎上腺性類固醇過多的生成。臨床醫(yī)生通常監(jiān)測生長參數(shù)和激素水平（例如雄烯二酮、睪酮和17-OH孕酮）和調(diào)整藥物治療，以達(dá)到適當(dāng)?shù)墓驱g和線性生長。盡管如此，進(jìn)行治療的病人常常波動于高雄性激素血癥和皮質(zhì)醇增多癥之間，二者均引起不良的最終身高結(jié)果。也有出現(xiàn)中樞性性早熟的報告，導(dǎo)致生長速度增加和骨骺過早閉合。一項meta-分析綜述了1998年以前的數(shù)據(jù)，報告的平均最終身高為-1.37SDS，平均最終身高減靶身高為-1.21SDS（-1.51~-0.91）。

為了幫助內(nèi)分泌學(xué)會工作組編寫CAH處理應(yīng)用指南，我們進(jìn)行了一項系統(tǒng)綜述和meta-分析，匯集現(xiàn)有有關(guān)兒童期初期診斷并追蹤至最終身高的CAH治療病人身高結(jié)果的證據(jù)。

材料與方法

本綜述遵照系統(tǒng)綜述和meta-分析的優(yōu)先報告項目（PRISMA）聲明。

符合條件標(biāo)準(zhǔn)

符合標(biāo)準(zhǔn)為在5歲前開始治療并追蹤治療至最終身高的典型CAH的研究，無論設(shè)計、語言或樣本大小均入選。排除診斷時間或身高結(jié)果不確定的研究。

搜索策略

我們搜索電子數(shù)據(jù)庫(MEDLINE, EMBASE, Cochrane 圖書館, ISI科學(xué)網(wǎng)和Scopus)，結(jié)合使用題目標(biāo)題和正文CAH和糖皮質(zhì)類固醇詞句搜索，截止于2008年12月。也根據(jù)研究的參考文獻(xiàn)，來搜索專家及參考書目。詳細(xì)搜索策略參考內(nèi)分泌學(xué)會再現(xiàn)雜志附錄。

研究的選擇

評論者獨立工作，重復(fù)檢查摘要和標(biāo)題，然后看全文確定是否符合條件，不一致之處經(jīng)大多數(shù)意見或仲裁解決。

研究質(zhì)量估價

兩名評論者獨立工作，重復(fù)評價入選研究的質(zhì)量，使用Newcastle-Ottawa等級估價研究的質(zhì)量，也注意研究的基金來源。

數(shù)據(jù)提取

評論者獨立工作，使用電子結(jié)構(gòu)模式重復(fù)提取每項入選研究的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)提取包括參加者的全面描述，包括診斷時的性別和年齡；CAH診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時間、類型、劑量、路線、持續(xù)時間和糖皮質(zhì)激素替代情況；鹽皮質(zhì)激素替代的詳細(xì)情況；青春期開始年齡；初潮年齡；靶身高或父母身高中值；達(dá)到的最終身高和促進(jìn)生長藥物的使用。我們也提取了病人和父母對達(dá)到身高的滿意程度。當(dāng)研究報告病人個體數(shù)據(jù)時，我們選擇病人入選，搜集他們的數(shù)據(jù)并進(jìn)行分組。外國語言文獻(xiàn)有多種語言的評論者進(jìn)行翻譯。

統(tǒng)計分析

根據(jù)每一項研究計算最終身高和修正身高的SD分值，使用隨機效應(yīng)meta-分析進(jìn)行匯總。SDS為與參考人群身高SD表示的身高差異，大部分研究根據(jù)本國基本數(shù)據(jù)報告了SDS，如果未報告SDS，則由作者使用受試者最終成年身高和對照組或其它參考人群進(jìn)行計算。當(dāng)在一項研究中報告了個體數(shù)據(jù)或幾組病人數(shù)據(jù)時，選擇符合包括標(biāo)準(zhǔn)的，并進(jìn)行分組。修正身高計算為最終身高SDS減父母身高中值SDS，因此是最終身高與遺傳身高潛力的比較。使用下列公式計算父母身高中值：（父身高+母身高）/2，男孩+6.5cm，女孩-6.5cm。我們使用I2統(tǒng)計量估價研究結(jié)果不一致的程度。這個統(tǒng)計量解釋了研究之間僅由偶然所不能解釋的不一致的比例，而可能是由于人群或研究操作的真正的差異。

分組和敏感性與meta-分析

為了解釋所觀察到不一致，我們分析了幾個亞組。我們檢測了分組與身高之間的交互作用，使用雙尾P<0.05為顯著性。這些亞組定義為：1）1歲前后診斷的病人；2）病人性別，男或女；3）青春期開始年齡，男孩8~11歲與11.1~14歲，女孩8~10歲與10.1~12歲；4）治療所使用的糖皮質(zhì)激素類型；5）糖皮質(zhì)激素的劑量，氫化可的松4–19與19.1–24 mg/m2·d；6）使用鹽皮質(zhì)激素；7）暴露于促生長藥物[GH, 亮丙瑞林, 芳香化酶抑制劑(例如，阿那曲唑,來曲唑),雄性激素受體阻斷劑（氟他胺）和雌性激素受體阻斷劑（它莫西芬）；8）追蹤丟失；9）堅持治療；10）結(jié)果測量質(zhì)量（自己報告與臨床測量）；11）暴露確認(rèn)質(zhì)量（自己報告與圖表檢查）。我們使用最終身高SDS作為依變量，發(fā)表的年份作為自變量，進(jìn)行加權(quán)meta-回歸，以確定身高長期趨勢是否影響研究的結(jié)果。在敏感性分析中，探討在排除符合條件邊緣的研究時，meta-分析結(jié)果如何變化。

報告偏差和作者聯(lián)系

為了克服報告和發(fā)表的偏差，采用兩種措施。我們聯(lián)系了提取所有數(shù)據(jù)的研究作者進(jìn)行確認(rèn)；將包括文獻(xiàn)列表寄給指南專門組的專家，來判斷列表的完整性，確定是否還有額外發(fā)表或未發(fā)表的研究。

結(jié)果

搜索結(jié)果

初步搜索出1088項發(fā)表文獻(xiàn)，35項符合條件的研究具有滿足meta-分析的數(shù)據(jù)（圖1）。

我們成功地聯(lián)系到了35名入選研究作者中的29名。38%的作者能夠證實搜集的數(shù)據(jù)，或提出更正，以及提供遺漏數(shù)據(jù)。1名作者也提供了研究發(fā)表后又兩名病人的數(shù)據(jù)。

表1報告了入選研究的特征。在這些研究中，臨床醫(yī)生通過17-OH孕酮、尿酮類固醇和孕三醇水平升高，結(jié)合臨床特征診斷CAH。3項研究中有10項進(jìn)行了遺傳學(xué)確認(rèn)。

診斷年齡都小于5歲，有18項研究報告平均診斷年齡在1歲以下。大部分報告都在診斷時即開始治療。所有病人達(dá)到最終身高并追蹤至發(fā)育成熟。追蹤的范圍在8~25年。大部分研究包括了兩性別的病人，4項研究僅包括了女性病人，一項研究專門針對男性病人。

最普遍使用的糖皮質(zhì)激素為氫化可的松，然后是其它合成糖皮質(zhì)激素，強的松、脫氧皮質(zhì)醇、甲強龍和地塞米松。在幾項研究中報告使用可的松醋酸鹽，特別是在1970s及其以前診斷的病人，隨時間進(jìn)展轉(zhuǎn)向了新藥物。類固醇的劑量有相當(dāng)大的不同(例如10–50 mg/m2·d 的氫化可的松)，大部分在15~20 mg/m2·d。在少數(shù)研究中報告了病人的遵從性，大部分是與作者的聯(lián)系中獲得。在包括的族群中，14~100%的病人使用了鹽皮質(zhì)激素。雖然大部分使用了氟氫可的松(劑量為0.05–0.2 mg/d)，但6項研究的病人使用了去氧皮質(zhì)酮，1項研究報告使用Pancortivis-含有氫化可的松、去氧皮質(zhì)酮、醛固酮和脫氫表雄酮的腎上腺提取物。

研究質(zhì)量

附表1（附錄中）匯總了入選研究的質(zhì)量。大部分研究為回顧觀察研究。雖然有治療CAH的隨機實驗，但因為研究病人的年齡大于5歲或是僅有短暫追蹤而未達(dá)到成年身高而沒有被選入。

身高數(shù)據(jù)

匯總的最終身高數(shù)據(jù)為-1.38SDS，95%的置信區(qū)間（CI）為-1.56~-1.20,I2=90.2%(圖2)。修正的身高SDS為-1.03，95% CI為 -1.20~0.86，I2=63.1%（圖3）。在研究允許時，分別對不同組群進(jìn)行分析，這樣35項研究共有58個組群，可使我們以SDS報告。我們發(fā)現(xiàn)，在所有的研究中都沒有報告病人或其父母對所達(dá)到的身高滿意度。僅有三項研究進(jìn)行了回歸分析，估價成年身高的預(yù)測因素。Bajpai et al.觀察到實驗室監(jiān)測(0.91; 95% CI = 0.41–1.41; P < 0.001)和簡單男性化形式(1.07; 95% CI = 0.54–1.61; P < 0.001)對特定年齡身高SDS的陽性作用。Manoli et al.報告最終身高SDS與氫化可的松劑量無相關(guān)，也證明了青春期的身高增長，頭2年的氫化可的松平均劑量、平均體重指數(shù)SDS是預(yù)測成年身高的有效因子。Kolousková et al.觀察到3歲時的身高損失與最終身高損失顯著相關(guān)(r = 0.68; P = 0.02)。在附表2中列出了各項研究的結(jié)果。

調(diào)整身高藥物的作用

附錄表3報告了少數(shù)使用促進(jìn)生長藥物的研究；這些研究可充分估價這些藥物對最終身高的作用。其它簡要分析這些藥物并未追蹤至成熟的研究被排除。

亞組、敏感性與meta-回歸分析

附錄表4中的亞組分析表明，不需要鹽皮質(zhì)激素的病人比需要的病人有更差的最終身高結(jié)果(P = 0.02)。診斷年齡、性別、類固醇類型、類固醇劑量、青春期開始年齡對最終身高結(jié)果都無顯著性影響。能夠參與大部分變量分析的組群數(shù)量很少。研究質(zhì)量的指標(biāo)都較差，因此不能進(jìn)行亞組分析。Meta-回歸分析證明，最終身高SDS與發(fā)表的年代相關(guān)(P = 0.01)。因此，最近幾年治療的病人的身高更加接近年齡相當(dāng)?shù)恼Ｕ撸ǜ戒泩D1）。

三項研究有2~3名5歲以上診斷的病人，排除后未顯著影響研究結(jié)果(P = 0.95)。排除這些研究后的最終身高SDS為-1.37（-1.56~1.18）。在排除3項以父母平均身高研究，以及根據(jù)長期趨勢修正父母身高中值的1項研究后，計算的修正身高SDS結(jié)果也同樣未受到影響。在排除異常值后，meta-回歸分析結(jié)果仍然保持統(tǒng)計學(xué)顯著性。

討論

我們的結(jié)果

我們進(jìn)行了系統(tǒng)綜述和meta-分析，來確定嬰兒期和兒童期早期診斷并以糖皮質(zhì)激素治療的典型CAH病人最終身高的分布。我們發(fā)現(xiàn)，這些病人的最終身高平均為人群標(biāo)準(zhǔn)之下1.38 SDS。當(dāng)考慮到遺傳身高潛力時這種影響依然存在。尚不了解這種結(jié)果是否說明了對病人的重要性，及其與病人及其父母對最終身高滿意度的相關(guān)程度。我們認(rèn)為，由于嚴(yán)重的方法學(xué)問題，證據(jù)的質(zhì)量很低，不同研究結(jié)果之間存在很大程度的不一致，結(jié)果的重要性尚不清晰。

大部分研究存在未在出生時篩查而診斷較晚的局限性，某些研究使用高于目前實踐的糖皮質(zhì)激素劑量。一項最近的研究建議，為最佳化青春期生長，氫化可的松劑量不應(yīng)超過17 mg/m2·d。本分析所包括的幾項研究的類固醇劑量超過了這種建議劑量，限制了我們結(jié)果的外在可靠性。我們也發(fā)現(xiàn)，需要鹽皮質(zhì)激素的病人較非鹽耗病人有較好的結(jié)果，部分原因可能是非鹽耗病人的延遲診斷使生命頭幾年的生長速度增加，因而不利于最終身高后果（即鹽皮質(zhì)醇激素使用可能是表現(xiàn)的間接標(biāo)志，而不是鹽耗狀態(tài)的直接影響）。最后，meta-回歸分析提示，最近幾年的治療對改善病人身高更有效。這可能反映了最近幾年病人的護(hù)理的改善、更好的營養(yǎng)或總體保健、治療劑量和制劑的可變性、或是存在許多其它可能的混淆因素。根據(jù)這個回歸模型的推論是相當(dāng)有限的，這些研究的方法學(xué)具有局限性，可能存在許多另外解釋的可能性。

促進(jìn)身高藥物的使用

關(guān)于使用促進(jìn)身高藥物的資料有限，不能進(jìn)行正規(guī)的分析。通常使用抗雄性激素藥物、芳香化酶抑制劑和GnRH激動劑，來對抗導(dǎo)致生長速度增加和骨骺提前閉合的雄性激素激素過多血癥和青春期過早的開始。生長激素治療也改善這一人群受損的身高。在預(yù)測成年身高低于靶身高2SDS的CAH病人，短期應(yīng)用GH，單獨或與GnRH激動劑聯(lián)合使用，能使預(yù)測身高提高11cm。另外一項研究平均治療4.4±2年并追蹤至成年身高，最終身高SDS增加到了-0.4±0.8，而初始預(yù)測成年身高SDS為-1.5±-0.9（P <0.0001）,而未治療組的最終成年身高為-1.4±1.1 (P = 0.01)，在這項研究中包括的病人無GH缺乏。對正常矮身高兒童的GH治療存在相當(dāng)大的爭論，因為獲益與對病人的副作用和對社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)之間的平衡尚不清晰。

將矮身高兒童的心理影響作為疾病治療的依據(jù)尚存疑問，社會渴望完美可能是治療的驅(qū)動力，矮身高兒童存在顯著心理應(yīng)激的假設(shè)和調(diào)整的困難具有局限性或未得到支持。慢性CAH為這些病人帶來顯著負(fù)擔(dān)，不能根據(jù)我們目前對身高對其它正常矮身高兒童的影響來推斷。這進(jìn)一步強調(diào)，在對CAH的這種治療普及之前，尚需對以病人為中心的結(jié)果的研究。早期診斷的程度、CAH治療方法的改進(jìn)對成年身高的影響、特別是在沒有進(jìn)一步輔助治療情況下病人的滿意度仍然不清楚。

局限性和強度

由于入選研究設(shè)計和不同研究之間無法解釋的不一致性引起高風(fēng)險偏差的可能性，減弱了本綜述的推論。文獻(xiàn)中CAH身高結(jié)果為異類的，在診斷年齡、追蹤年數(shù)和身高方面存在不同。因此，必須小心匯總這些數(shù)據(jù)而得出有臨床意義的結(jié)果。另外，使用現(xiàn)有數(shù)據(jù)不能進(jìn)行GH治療影響或基因型-表型相關(guān)的分析。

在meta-分析中，我們使用了嚴(yán)格的符合標(biāo)準(zhǔn)，以防止晚診斷病人研究所帶來的不一致。我們也將身高轉(zhuǎn)換為SDS，以便在進(jìn)行跨研究的結(jié)果比較。我們通過與作者和專家的聯(lián)系，努力減少報告和發(fā)表偏差的影響。以適當(dāng)?shù)闹貜?fù)性，重復(fù)進(jìn)行研究的選擇和數(shù)據(jù)的估價。

與其它綜述的比較

最終成年身高受到許多因素的影響，包括有診斷時年齡、糖皮質(zhì)激素治療的劑量、治療的適當(dāng)性以及CAH形式。不同研究中所檢驗的預(yù)測因素?zé)o一致性。一項meta-分析總結(jié)了累積至1998年的數(shù)據(jù)，鑒別出18項符合標(biāo)準(zhǔn)的研究，其結(jié)論為CAH治療對達(dá)到身高影響為小到中等（-1.37SDS），達(dá)到的身高似乎與堅持糖皮質(zhì)激素治療計劃和盡早檢出相關(guān)。這項meta-分析未發(fā)現(xiàn)男女病人之間的差異，或治療方案之間的差異，很可能是因為原始研究報告和跨系列的變量質(zhì)量較差。作者也提醒讀者，CAH表現(xiàn)嚴(yán)重程度的異質(zhì)性可能對其結(jié)果產(chǎn)生影響。與這一較早的meta-分析比較，我們的研究擴展并更新了證據(jù)基礎(chǔ)，證明在近10年來這種估價仍然不變。

對研究和臨床實踐的意義

根據(jù)臨床記錄搜集資料所進(jìn)行的觀察研究常常難以或可能誤解因果關(guān)系。治療方案和身高的記錄可能是不一致的。此外，治療開始和性質(zhì)與身高結(jié)果之間的聯(lián)系不是直接的，其它混淆因素，例如CAH嚴(yán)重程度的可變性、開始、形式、強度和監(jiān)測與治療的順從性都可能限制推測。為了更好地評估治療對身高的影響，進(jìn)一步的研究應(yīng)當(dāng)依賴于先驗的和仔細(xì)填入數(shù)據(jù)的病人注冊登記。本文的不確定性說明了需要進(jìn)一步的隨機化實驗研究，比較不同治療策略的差異。這樣的實驗需要多中心協(xié)作設(shè)計，因為單中心的病人數(shù)量較少。實驗也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)時間的追蹤，應(yīng)用病人重要的結(jié)果，例如對身高的滿意度和生活質(zhì)量。似乎治療增加的身高可能與負(fù)擔(dān)、費用和治療的負(fù)作用不等值，例如，我們1.38 SDS的身高不足的研究結(jié)果與美國男孩成年身高標(biāo)準(zhǔn)參考人群損失10cm相一致。父母身高可能存在差異。了解父母數(shù)值的分布、身高參考標(biāo)準(zhǔn)和治療決定是重要的。數(shù)值分布的了解將補充證據(jù)，有助于指南編寫者提出更好的以病人為中心的建議。我們的研究結(jié)果對實踐的意義詳細(xì)說明發(fā)表于臨床實踐指南中。

結(jié)論

觀察研究得出的證據(jù)提示，以糖皮質(zhì)激素治療的CAH病人的最終身高低于人群標(biāo)準(zhǔn)，而且也低于依據(jù)父母身高的預(yù)測值。異質(zhì)性限制了meta-分析估價的可靠性。