Robert L. Rosenfield, MDa, Rebecca B. Lipton, PhDa,b,

Melinda L. Drum, PhDb

Departments of aPediatrics and bHealth Studies,

 Pritzker School of Medicine, University of Chicago, Chicago, Illinois

摘要 

背景：青春期早開(kāi)始可能與肥胖有關(guān)，因此需要了解非超重兒童早期青春期重要事件的發(fā)生率。

目的：我們比較了美國(guó)第三次全國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查中正常BMI兒童與BMI過(guò)大（≥85th百分位數(shù)）兒童達(dá)到乳房分期II期、陰毛分期III期年齡和初潮年齡。

設(shè)計(jì)/方法：使用概率單位模型估價(jià)達(dá)到關(guān)鍵青春期分期的5%、50%和95%年齡，然后使用對(duì)數(shù)單位模型擬合，比較BMI過(guò)大和正常兒童青春期重大事件達(dá)到年齡。

結(jié)果：<5%的正常BMI和西班牙白人女孩在8歲前出現(xiàn)青春期征兆。但是，正常BMI非西班牙黑人和墨西哥裔美國(guó)女孩一般較早出現(xiàn)青春期重要事件；12%~19%的女孩在8歲前出現(xiàn)乳房初發(fā)育(thelarche)，非西班牙黑人女孩初潮年齡的5th百分位數(shù)比非西班牙白人早0.8歲。所有這些種族組中，≤3%的8歲正常BMI女孩發(fā)現(xiàn)陰毛初現(xiàn)(Pubarche)，但少數(shù)組顯著提前（較早）。<2%的正常BMI男孩在10歲前陰毛初現(xiàn)。與BMI正常兒童組相比，BMI較大的女孩在8~9.6歲乳房發(fā)育以及8~10.2歲的陰毛初現(xiàn)發(fā)生率顯著較高。BMI過(guò)大女孩更可能在13歲以下出現(xiàn)初潮。

結(jié)論：給出了正常BMI兒童青春期事件出現(xiàn)年齡。一般人群中正常BMI女孩8歲前出現(xiàn)乳房和陰毛發(fā)育為早熟。肥胖和非西班牙黑人以及墨西哥美國(guó)人女孩青春期發(fā)育較早。

Pediatrics, 2009; 123:1 84-88. 

關(guān)鍵詞：青春期事件出現(xiàn)率，乳房初發(fā)育，陰毛初現(xiàn)，初潮，肥胖

關(guān)于6~8歲的青春期變化是否正常的問(wèn)題已經(jīng)有許多的討論。兒科中曾報(bào)告15~20%的非西班牙黑人（NHB）6~8歲女孩出現(xiàn)乳房和陰毛發(fā)育，而非西班牙白人（NHW）女孩為<5%。因?yàn)椴煌瑑嚎崎T(mén)診檢查偏差而對(duì)這些數(shù)字的意義存在爭(zhēng)議。雖然第三次全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES）數(shù)據(jù)庫(kù)分析支持了門(mén)診患者的觀察，但因?yàn)榍啻浩诎l(fā)育分期評(píng)價(jià)的可能誤差，得出的推論也受到懷疑。多毛癥可能被錯(cuò)誤地認(rèn)為是陰毛發(fā)育初期（II期）。而且，通過(guò)觸診不能確定女孩乳房早發(fā)育，感覺(jué)不到乳房組織發(fā)育與脂肪沉積（脂肪瘤）之間的區(qū)別。這就特別混淆了這些數(shù)據(jù)的解釋?zhuān)驗(yàn)閁S人群的肥胖率逐漸在增加，肥胖似乎是青春期開(kāi)始、陰毛初現(xiàn)、初潮提前的一種因素。此外，發(fā)現(xiàn)NHB種族劃分是較早初潮的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。雖然BMI是脂肪組織不精確的指標(biāo)，可能包括了其它的因素，但這些數(shù)據(jù)提示肥胖和種族與青春期和初潮較早相關(guān)，因此，存在標(biāo)準(zhǔn)化的人群數(shù)據(jù)的需要。

本文的目的是提出美國(guó)正常BMI女孩關(guān)鍵青春期事件的年齡。我們的假設(shè)，可以準(zhǔn)確地確定正常BMI女孩早期乳房發(fā)育(Tanner 2期，乳房初發(fā)育)；和陰毛Tanner2期不同，可以準(zhǔn)確將陰毛性發(fā)育（等級(jí)3，陰毛初現(xiàn)）與多毛癥區(qū)分開(kāi)來(lái)。我們假設(shè)，如果過(guò)多的脂肪是青春期提前的決定因素，那么8歲前正常BMI（10th-80th百分位數(shù)）女孩青春期征兆出現(xiàn)率低于BMI過(guò)大（BMI≥85th百分位數(shù)）女孩。因此，我們確定了NHANES III數(shù)據(jù)庫(kù)中女孩青春期事件的出現(xiàn)和初潮年齡，并通過(guò)分類(lèi)進(jìn)行比較。同樣，我們也確定了男孩陰毛初現(xiàn)發(fā)生率，進(jìn)行比較。

材料與方法

數(shù)據(jù)來(lái)自NHANES III。NHANES III是1988-1994年進(jìn)行的一項(xiàng)美國(guó)人群民間非制度性調(diào)查，包括了有意對(duì)NHB和墨西哥裔美國(guó)人（MA）過(guò)取樣的NHW受試者，以增加這些少數(shù)民族組的統(tǒng)計(jì)學(xué)可靠性。在8-18歲兒童中使用檢查法確定青春期征兆，而通過(guò)問(wèn)卷法確定初潮年齡。測(cè)量身高、體重，計(jì)算BMI。使用疾病控制和預(yù)防中心BMI百分位數(shù)表將NHANES BMI轉(zhuǎn)換為特定年齡、性別的BMI百分位數(shù)。

擬合模型以估價(jià)主要種族組內(nèi)以及全人群不同年齡青春期事件變量的發(fā)生率。應(yīng)用Fieller方法得出這些模型，估價(jià)達(dá)到每一事件的年齡以及95%置信區(qū)間（CIs）。使用Wald檢驗(yàn)方法來(lái)檢驗(yàn)不同亞組間達(dá)到年齡的差異。擬合Logit模型，比較98%的8~14歲BMI正常與過(guò)大兒童達(dá)到青春期早期事件的年齡。這個(gè)年齡范圍內(nèi)的兒童占全樣本的70%~80%。以種族調(diào)整Logit模型，所有的模型都包括年齡×BMI水平相互作用項(xiàng)，為此使用Logit而未使用probit模型，因?yàn)榭梢允褂米尣奖龋∣Rs）解釋結(jié)果。這種分析排除了59名兒童（32男，27女），這些兒童存在可能影響體質(zhì)或青春期發(fā)育的嚴(yán)重身體或精神損害。

結(jié)果

正常體重女孩的種族比較

在總?cè)巳簶颖局姓MI的8歲女孩中，有3.2%的女孩觀察到乳房的最早發(fā)育分期（2期）（表1）。在8.6歲時(shí)，NHW女孩乳房發(fā)育2期發(fā)生率達(dá)到5%。但是在8歲時(shí)，正常BMI的NHB女孩乳房發(fā)育的發(fā)生率顯著大于NHW女孩（分別為12.1%和1.3%），正常BMI的MA女孩乳房發(fā)育同樣較早。NHB女孩乳房開(kāi)始發(fā)育中位數(shù)年齡比NHW女孩早8個(gè)月。

在8歲前，所有種族組正常BMI女孩以陰毛發(fā)育評(píng)價(jià)的（分期3）陰毛初現(xiàn)很少發(fā)生，所有BMI正常人群的出現(xiàn)年齡為9.3歲，NHB女孩（8.3歲）和MA女孩（9.0歲）達(dá)到年齡的5th百分位數(shù)顯著早于NHW女孩（10.0歲）。正常女孩陰毛發(fā)育3期中位數(shù)年齡11.6歲，NHB正常體重女孩的中位數(shù)年齡顯著早于NHW和MA女孩。雖然MA正常體重女孩5th百分位數(shù)年齡顯著早于NHW女孩，但其分布較寬大：95%的陰毛初現(xiàn)年齡顯著較晚，分別落后于NHW和NHB女孩1.0和1.3歲。

所有種族組中，不足1%的BMI正常女孩在9.0歲前出現(xiàn)初潮（表2）。NHB和MA女孩達(dá)到初潮年齡5th百分位數(shù)都早于NHW女孩（分別為10.5、10.7和11.3歲；P<0.05）；3種族組之間初潮中位數(shù)年齡在6個(gè)月之內(nèi)，正常體重的NHW和NHB女孩之間的差異達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

與正常體重男孩的比較

正常BMI男孩陰毛初現(xiàn)年齡晚于女孩，例如，5%的男孩在0.7歲，而女孩為9.3歲，在每一種族組中10歲達(dá)到這一事件的男孩<2%（表3）。5%的NHB正常BMI男孩達(dá)到陰毛初現(xiàn)年齡顯著較早，比NHW男孩在6個(gè)月，二者該事件的出現(xiàn)顯著早于MA男孩。NHW和NHB男孩達(dá)到陰毛初現(xiàn)的中位數(shù)年齡相似，但MA男孩仍然顯著落后。

體重過(guò)大兒童與體重正常兒童的比較

包括脂肪的模型表明，過(guò)大的體重與年齡較小女孩的乳房早發(fā)育和女少年較早初潮有關(guān)（圖1和表1）。特別是，在8.0歲（OR: 3.86）至9.6歲(OR: 2.02)，BMI過(guò)大女孩比BMI正常同伴顯著地更可能出現(xiàn)乳房發(fā)育2期；由8.0歲（OR:4.50）至10.2歲（OR:1.87），過(guò)大體重女孩陰毛初現(xiàn)率也顯著較高。與此相反，男孩脂肪組織與陰毛發(fā)育之間并不存在相關(guān)的證據(jù)。10.6歲（OR:3.93）至12.9歲（OR:1.92），體重較大女孩的初潮出現(xiàn)率顯著較高，5%的BMI過(guò)大女孩在10.2歲達(dá)到初潮，比5%的BMI正常女孩（11.0歲）早10個(gè)月（表2），中位數(shù)年齡相差幾乎為這個(gè)數(shù)值的一半（5.4個(gè)月），仍然具統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。青春期事件早出現(xiàn)與脂肪組織之間的關(guān)系與種族無(wú)關(guān)。

討論

本文提供了美國(guó)正常BMI兒童乳房初發(fā)育、陰毛初現(xiàn)和初潮年齡的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)。這些結(jié)果說(shuō)明，在一般體重正常的兒童人群，女孩在8歲前、男孩在10歲前很少見(jiàn)乳房和陰毛發(fā)育，初現(xiàn)率<2%。雖然真正的（真乳房組織）或人為的（脂肪瘤）程度不清楚，但是脂肪和種族與女孩青春期發(fā)育獨(dú)立相關(guān)。BMI的增高與較小年齡乳房發(fā)育的概率顯著增加相關(guān)，。過(guò)大的體重顯然與較早陰毛初現(xiàn)和初潮更大幾率相關(guān)。

值得注意的是，10歲前BMI增高（≥85%百分位數(shù)）與顯著較高的乳房發(fā)育和陰毛初現(xiàn)概率相關(guān)。在最早出現(xiàn)者之間發(fā)生率最顯著，當(dāng)發(fā)生率逐漸增加，中位數(shù)年齡不再顯著。說(shuō)明人群中存在亞類(lèi)，對(duì)脂肪組織的增加敏感而青春期開(kāi)始提前，但例數(shù)少不足以影響大多數(shù)。這就可以解釋?zhuān)瑸槭裁匆郧拔纯紤]BMI的NHANES III的估價(jià)和我們的不同，相差0.2歲（NHB乳房發(fā)育中位數(shù)年齡）。在較小年齡上，高BMI女孩和正常BMI女孩初潮發(fā)生率的差異同樣更明顯，在13歲以下，是大部分女孩達(dá)到初潮的年齡，高BMI女孩初潮概率顯著較高。我們的分析未排除脂肪組織的數(shù)量-反應(yīng)效應(yīng)，明顯肥胖可能使這些青春期事件達(dá)到年齡都提前。NHANES III數(shù)據(jù)庫(kù)中BMI>95th的受試者不足以對(duì)這種可能性進(jìn)行穩(wěn)健的檢驗(yàn)。另一方面，眾所周知，高BMI不一定說(shuō)明脂肪組織的增加，因此，青春期晚的高BMI女孩可能實(shí)際上有更大比例的肌肉組織。

兒童期肥胖流行可能是美國(guó)兒童幾十年來(lái)青春期事件達(dá)到年齡提前的主要決定因素，我們的研究研究結(jié)果對(duì)此提供了新的證據(jù)。我們的數(shù)據(jù)與超重增加1.5倍，早于平均年齡成熟的肥胖女孩增多2倍，超重女孩是在相同年齡上達(dá)到初潮的平均體重女孩的≥2倍的證據(jù)相一致。

值得注意，種族差異與過(guò)多脂肪組織無(wú)關(guān)：正常BMI的NHB和MA女孩青春期事件的出現(xiàn)都早于BMI正常的NHW女孩。我們的分析說(shuō)明，非肥胖的NHB和MA女孩8歲前的乳房初發(fā)育正常，即使陰毛初現(xiàn)并非如此。雖然正常體重的NHB和MA女孩乳房初發(fā)育的5th百分位數(shù)在8歲前出現(xiàn)，但缺乏6~和8~歲女孩正常人群數(shù)據(jù)，不能對(duì)這一事件的出現(xiàn)年齡作出可靠估價(jià)。

結(jié)論

我們的研究的實(shí)際意義在于，在評(píng)價(jià)8歲前的青春期發(fā)育時(shí)BMI應(yīng)是主要考慮的因素，其部分原因?yàn)檫^(guò)多的脂肪混淆了乳房組織與脂肪的區(qū)別。但是，過(guò)多的脂肪組織也使不同女孩組的青春期提前開(kāi)始。雖然NHW正常體重女孩8歲前乳房出現(xiàn)可認(rèn)為是早熟，但僅發(fā)生在<5%的女孩，BMI正常的7歲NHB和MA女孩乳房發(fā)育出現(xiàn)似乎是正常的。所有種族BMI正常的兒童8歲（男孩10歲）前性陰毛發(fā)育為早熟。