第三版指南以臨床研究文獻為基礎(chǔ)，符合指南納入臨床研究的患兒臨床特征為:(1)年齡 ≤18 歲;(2)TBI;(3)格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)<9 分。根據(jù)研究 的質(zhì)量分級(I級為高質(zhì)量隨機對照研究，II級為中等質(zhì)量隨機對照研究、高質(zhì)量隊列研究 或病例對照研究，III級為低質(zhì)量隨機對照研究、中等或低質(zhì)量的隊列研究或病例對照研究、 治療系列和其他非對照設(shè)計)，第三版指南在推薦等級方面以I、II及III表示，推薦等級依 次遞減。第三版指南無I級推薦，僅有 3 個II級推薦，其余 19 個均為III級推薦。推薦強度 分為強、中等和弱，表示依據(jù)推薦內(nèi)容來源的研究對推薦做出精確評估的程度。令人遺憾的 是，除了亞低溫治療的推薦強度為中等外，第三版指南其他的推薦強度均為弱。 在分析文獻時，第三版指南設(shè)定了對預后有重要影響的 3 個主要研究終點:(1)為了改善整 體預后(死亡率、致殘率和功能)，(2)為了控制顱內(nèi)壓，(3)為了預防創(chuàng)傷后癲癇。從監(jiān) 測、顱內(nèi)壓與腦灌注壓治療閾值、治療 3 個方面，分 15 個主題做出了 22 個相關(guān)推薦，其 中 9 個推薦為新推薦或?qū)Φ诙嬷改现型扑]的修改。

一、第三版指南與第二版指南的相同點

(一)監(jiān)測

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1.顱內(nèi)壓監(jiān)測:

第三版指南建議使用顱內(nèi)壓監(jiān)測來改善總體預后(III級推薦)。持續(xù)升高的顱內(nèi)壓是 TBI 后 導致繼發(fā)性腦損傷發(fā)生的關(guān)鍵因素，通過監(jiān)測顱內(nèi)壓和平均動脈壓，可以計算腦灌注壓。顱 內(nèi)壓監(jiān)測是嚴重 TBI 治療的基石。
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2.高級神經(jīng)監(jiān)測:

第三版指南建議使用腦組織氧分壓(brain tissue oxygen，PbrO2)監(jiān)測，并維持 PbrO2≥10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(III級推薦)。PbrO2 是直接反映腦組織氧合狀態(tài)的指標，通

過放置在腦局部的探頭直接測量腦組織的氧分壓，其正常范圍是 16~40 mmHg，<10 mmHg 則為重度缺氧。PbrO2<10 mmHg 與不良預后相關(guān)[4]。由于 PbrO2 監(jiān)測是侵入性操作，目前 在我國臨床難以普及開展。
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3.中樞神經(jīng)影像監(jiān)測:

在入院和初次檢查 24 h 后常規(guī)性重復進行計算機斷層掃描(computed tomography，CT) 檢查以決定是否進行手術(shù)干預是非必要的(III級推薦)。
對于嚴重 TBI 患兒，有以下情況通常需要考慮重復進行 CT 檢查:無神經(jīng)系統(tǒng)改善的證據(jù)、 持續(xù)性或進行性增高的顱內(nèi)高壓、無法評估神經(jīng)系統(tǒng)情況。

(二)治療閾值

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1.顱內(nèi)壓治療閾值:

為了改善總體預后，建議顱內(nèi)高壓治療目標閾值為<20 mmHg(III級推薦)。防止顱內(nèi)壓增 高是目前重癥監(jiān)護治療的關(guān)鍵。
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2.腦灌注壓治療閾值:

為了改善總體預后，(1)建議治療時維持最小腦灌注壓為 40 mmHg(III級推薦)。(2)建議 腦灌注壓目標為 40~50 mmHg，以保證最低值不低于 40 mmHg(III級推薦)。

(三)治療方法

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1.高滲療法:

為了控制顱內(nèi)壓，建議持續(xù)靜脈滴注高滲鹽水治療顱內(nèi)高壓。連續(xù)靜脈滴注 3%高滲鹽水的 建議有效劑量范圍為 0.1~1.0 ml/(kg·h)，使用時可在此范圍內(nèi)調(diào)整速度。建議以顱內(nèi)壓<20 mmHg 所需的最小劑量維持(III級推薦)。
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2.腦脊液引流:

為了控制顱內(nèi)壓，建議通過腦室外引流來治療顱內(nèi)高壓(III級推薦)。因為研究證據(jù)不足， 第三版指南刪去了第二版指南中對腰大池引流的推薦。
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3.通氣療法:

為了改善整體預后，不建議在受傷后 48 h 內(nèi)使用預防性過度通氣療法使動脈血 CO2 分壓 (partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)<30 mmHg(III級推薦)。如果采用 過度通氣，需同時采用高級神經(jīng)功能監(jiān)測來評估腦組織缺血情況(III級推薦)。第三版指南 強調(diào)了過度通氣可導致腦組織低灌注或缺血，反而引起繼發(fā)性腦損傷，所以在特定情況下使 用時需要高級神經(jīng)功能監(jiān)測。

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4.巴比妥昏迷療法:

為了控制顱內(nèi)壓，高劑量的巴比妥治療可在血液動力學穩(wěn)定、進行了最大限度的藥物及手術(shù) 治療后仍有難治性顱內(nèi)高壓的患兒中使用(III級推薦)。難治性顱內(nèi)高壓定義為顱內(nèi)壓>20 mmHg 超過 5 min，且對包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、頭部抬高、輕度過度通氣、輕度低溫(36.5°C)、

神經(jīng)肌肉阻滯劑和使用正性肌力支持以獲得適齡腦灌注壓在內(nèi)的漸進方案無反應(yīng)。由于巴 比妥昏迷療法具有高風險，我國極少使用。
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5.去骨瓣減壓術(shù): 為了控制顱內(nèi)壓，建議使用去骨瓣減壓術(shù)治療神經(jīng)系統(tǒng)病情惡化、腦疝及內(nèi)科治療難以控制 的顱內(nèi)高壓患兒(III級推薦)。由于缺乏明確的操作指征和特定的最佳手術(shù)方式，且有較高 的并發(fā)癥發(fā)生率，去骨瓣減壓術(shù)的實施仍具有爭議性。

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6.營養(yǎng):

為了改善總體預后，不推薦使用免疫調(diào)節(jié)性飲食(II級推薦)。

二、第三版指南對第二版推薦的修改

(一)監(jiān)測

對于昏迷患兒，不推薦根據(jù)初始(傷后 0~6 h)頭顱 CT 正常的檢查結(jié)果來排除顱內(nèi)高壓的 可能性(III級推薦)。一項研究顯示在 68 例頭部 CT 正常的嚴重 TBI 患兒中，有 9 例因意識 障礙無法定位疼痛而放置了顱內(nèi)壓監(jiān)護儀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中 7 例患兒有早期顱內(nèi)高壓[5]，所以 并不能單憑病初 CT 正常就除外顱內(nèi)高壓的存在。

(二)治療方法

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1.高滲療法:

為了控制顱內(nèi)壓，推薦在顱內(nèi)高壓的患兒中靜脈推注高滲鹽水(3%)。緊急使用推薦有效劑 量范圍為 2~5 ml/kg，使用時間>10~20 min(II級推薦)。此項推薦取代了第二版指南中 3% 高滲鹽水 6.5~10.0 ml/kg 的緊急使用推薦有效劑量，并明確了給藥時間。2016 年發(fā)表的一 項前瞻性隊列研究表明 3%高滲鹽水使用劑量 2~5 ml/kg，使用時間>10~20 min 時能降低顱 內(nèi)壓，增加腦灌注壓，有利于血流動力學穩(wěn)定[6]。 為了控制顱內(nèi)壓，第三版指南推薦對于難治性顱內(nèi)高壓患兒，建議單次靜脈推注 23.4%的高 滲鹽水來治療，劑量為 0.5 ml/kg，最大劑量為 30 ml(III級推薦)。有學者采用 23.4%的高滲 鹽水治療嚴重 TBI 患兒，高滲鹽水治療后患兒平均顱內(nèi)壓為 10 mmHg，平均每日最高血清 鈉為 148 mmol/L，平均最高血清氯為 115 mmol/L，在采用此治療的患兒中有 74%的患兒 GCS>3 分，該研究認為 23.4%的高滲鹽水是提高滲透壓、減少容量負荷的可行和有效方法[7]。 但我國尚無 23.4%的高滲鹽水供應(yīng)。

為了患兒安全，應(yīng)避免血鈉>170 mmol/L 持續(xù) 72 h 以上，以免發(fā)生血小板減少癥和貧血。 此外，避免血鈉持續(xù)>160 mmol/L，以免發(fā)生深靜脈血栓。盡管甘露醇在嚴重 TBI 伴有顱內(nèi) 高壓的患兒中廣泛使用，但因為缺乏證據(jù)，第三版指南并未對甘露醇做出相關(guān)推薦。第三版 指南強調(diào)在進行高滲療法時，需要保證血容量正常，而并非以脫水為治療目標。

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2.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻滯劑:

為了控制顱內(nèi)高壓，推薦使用多種降顱壓治療的同時適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，但在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物 時應(yīng)避免采用間斷推注，以免避免鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥導致的血壓波動而使腦血流灌注不足(III級推 薦)。

有研究表明在治療發(fā)作性顱內(nèi)高壓時靜脈推注芬太尼和米達唑侖非但不能降低顱內(nèi)壓，反 而造成顱內(nèi)壓負荷整體增加[8]。芬太尼可降低顱內(nèi)壓，但效果不優(yōu)于高滲鹽水和戊巴比妥[6]。 此外，芬太尼有可能降低腦灌注壓，不利于腦組織灌注，因此治療失敗率高[6]。第三版指南 刪去了第二版指南中對硫噴妥鈉的推薦，也不推薦長時間持續(xù)靜脈滴注丙泊酚。神經(jīng)肌肉阻 滯劑只能用于機械通氣患兒，可能通過預防人機對抗或減輕顫抖來降低顱內(nèi)壓。

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3.癲癇預防:

為了預防臨床和亞臨床癲癇，建議使用預防性抗癲癇治療來降低早期(7 d 內(nèi))創(chuàng)傷后癲癇 的發(fā)生率(III級推薦)。
第二版指南推薦預防性使用苯妥英鈉治療可以減少嚴重 TBI 患兒早期創(chuàng)傷后癲癇的發(fā)生率。 第三版指南在推薦中移除了"苯妥英鈉治療"，而以"預防性抗癲癇治療"替代，間接擴大了藥 物的選擇范圍。第三版指南增加了關(guān)于左乙拉西坦的說明。從現(xiàn)有的小樣本研究來看左乙拉 西坦預防癲癇的效能似乎低于苯妥英鈉[9,10,11]。Chung 和 O Brien[11]報道在 34 例 TBI 患兒中采 用左乙拉西坦預防治療，最終 6 例患兒發(fā)生了臨床癲癇。所以目前還沒有足夠的證據(jù)證明左 乙拉西坦優(yōu)于苯妥英鈉。

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4.體溫控制與低體溫:

從改善整體預后角度，第三版指南不推薦使用預防性亞低溫(32~33 °C)治療來改善總體預 后(II級推薦，推薦強度中等)。但為了控制顱內(nèi)壓，仍建議使用亞低溫治療(32~33 °C) (III級推薦，推薦強度中等)。 第三版指南刪除了第二版指南中亞低溫治療使用方法的III級推薦，也刪除了關(guān)于復溫的II 級推薦，更換為更有針對性的安全推薦:(1)在進行復溫時應(yīng)該采用每 12~24 小時 0.5~1.0 °C 或者更慢的復溫速率以避免并發(fā)癥的發(fā)生;(2)如果在低溫期間使用苯妥英鈉，建議進行監(jiān) 測和劑量調(diào)整，以降低藥物毒性。

亞低溫治療改善預后的效果不理想，不能改善嚴重 TBI 患兒的病死率和神經(jīng)系統(tǒng)功能預后 [12,13]。雖然對控制顱內(nèi)壓的長期效果并不佳，但是亞低溫治療確實能在短時間內(nèi)降低顱內(nèi)壓 [14]。第三版指南從不同角度對亞低溫做出了推薦，因此兒科醫(yī)師在對待亞低溫治療時應(yīng)該熟 悉循證研究現(xiàn)狀，做到心中有數(shù)。

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5.營養(yǎng):

為了改善總體預后，建議早期(傷后 72 h 內(nèi))開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持來降低病死率和改善預后

(III級推薦)。對于嚴重創(chuàng)傷患兒，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選方式，但是對于伴有腹部外傷、存在誤

吸風險的患兒需給予胃腸外營養(yǎng)。一項回顧性研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)或許可以降低病死率

和致殘率，研究發(fā)現(xiàn)當達到完全熱量攝入時，可縮短患兒重癥監(jiān)護室住院時間，改善出院時 的預后[15]。

第三版指南刪除了第二版指南的關(guān)于血糖的III級推薦——在缺少結(jié)果數(shù)據(jù)下，TBI 患兒血糖 控制的特定方法由主治醫(yī)師負責。這是因為 2012 年及以后的臨床研究發(fā)現(xiàn)控制血糖并不能 改善危重和外傷患兒的病死率，但卻造成嚴重低血糖發(fā)生率的增加[16,17,18]。
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6.激素治療:

從改善整體預后角度，第三版指南不推薦使用激素來改善預后或降低顱內(nèi)壓(III級推薦)。 沒有證據(jù)支持激素治療能影響顱內(nèi)壓、腦灌注壓，改變對其他降顱壓治療的需求及 6 個月后 的 GCS[19]，而且使用激素可能導致感染。此推薦在第二版指南中是II級推薦，在新指南降為 III級推薦。但是此推薦不適用于需要長期類固醇替代治療、腎上腺抑制和下丘腦-垂體-類固

醇軸損傷的患兒。

綜上，第三版嚴重 TBI 兒童治療指南的發(fā)表有助于進一步規(guī)范兒童 TBI 治療。但是目前研究質(zhì)量級別較低，大多數(shù)推薦為III級推薦，強 度弱。期待高質(zhì)量臨床研究的發(fā)表，使兒童 TBI 的治療不斷完善。

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