氣胸(pneumothorax)是新生兒常見(jiàn)緊急、甚至危害其生命安全的全球性危 重疾病，需要給予快速、準(zhǔn)確診斷和及時(shí)有效的胸腔穿刺治療[1,2,3,4]。長(zhǎng)期以來(lái)， 氣胸的診斷主要依賴胸部 X 線，程度較重者須在特定穿刺點(diǎn)行胸腔穿刺治療術(shù) 或閉式引流術(shù)。近年來(lái)，超聲已成功用于新生兒肺臟疾病的診斷和鑒別診斷， 甚至在個(gè)別開(kāi)展較好的單位，肺臟超聲(lung ultrasound，LUS)已完全替代 X 線在新生兒病房?jī)?nèi)常規(guī)開(kāi)展[5,6]。來(lái)自循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示 LUS 診斷氣胸的敏感 性、特異性和準(zhǔn)確性均優(yōu)于傳統(tǒng)胸部 X 線[7]，而在超聲監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)氣胸的胸腔穿 刺治療則更具有突出優(yōu)勢(shì)[8,9]。為此，世界重癥超聲聯(lián)盟中國(guó)聯(lián)盟、中國(guó)重癥超 聲學(xué)院和全國(guó)新生兒肺臟超聲培訓(xùn)基地共同組織了來(lái)自十余個(gè)國(guó)家的 30 余位在 肺臟超聲領(lǐng)域有較多研究和豐富經(jīng)驗(yàn)的新生兒、超聲和重癥醫(yī)學(xué)專家，經(jīng)過(guò)近 2 年的反復(fù)討論和修訂，于 2020 年 3 月正式發(fā)布了《新生兒氣胸超聲診斷和超 聲監(jiān)測(cè)下胸腔穿刺治療術(shù)國(guó)際專家共識(shí)與建議》(簡(jiǎn)稱《共識(shí)與建議》)[10]，以 有助于對(duì)新生兒氣胸的更好管理及改善預(yù)后。為便于該技術(shù)更好地在國(guó)內(nèi)開(kāi)展 和應(yīng)用，本文對(duì)該《共識(shí)與建議》的要點(diǎn)予以簡(jiǎn)要介紹和解讀。

1 LUS診斷氣胸相關(guān)術(shù)語(yǔ)[11,12,13]
1.1 胸膜線(pleural line)與肺滑動(dòng)征(lung sliding)

胸膜線是由于胸膜與肺表面界面聲阻抗差異所形成的強(qiáng)回聲反射，在超聲 下呈光滑、清晰、規(guī)則的線性高回聲。當(dāng)探頭與肋骨垂直掃描時(shí)，在實(shí)時(shí)超聲 下于胸膜線處可見(jiàn)臟層胸膜與壁層胸膜隨肺臟呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生一種水平方向的 相對(duì)滑動(dòng)，稱為肺滑動(dòng)征(肺滑)。

1.2 A線(A-line)

  當(dāng)聲束與胸膜垂直時(shí)，因混響效應(yīng)形成多重反射而產(chǎn)生的一種與胸膜線平
行的線性高回聲偽像，超聲下位于胸膜線下方，呈一系列與之平行的光滑、清
晰、規(guī)則的線性高回聲，彼此間距相等，回聲在肺野內(nèi)由淺入深逐漸減弱至消
失。

1.3 B線(B-line)

起始于胸膜線并與之垂直、呈放射狀發(fā)散至肺野深部、直達(dá)掃描屏幕邊緣 的線性高回聲偽像，稱為 B 線。
1.4 竹節(jié)征(bamboo sign)

在 B 型超聲下，胸膜線與 A 線均呈光滑、清晰、規(guī)則的線性高回聲，二者 等間距平行排列，形成一種類似竹節(jié)樣表現(xiàn)的超聲征象，稱為竹節(jié)征。
1.5 沙灘征(sandbeach sign)與平流層征(stratosphere sign)

在 M 型超聲下，可見(jiàn)由胸膜線上方波浪線樣的線性高回聲、胸膜線及胸膜 線下方由肺滑產(chǎn)生的均勻顆粒樣點(diǎn)狀回聲共同形成的一種類似海濱沙灘樣表現(xiàn) 的超聲征像，稱為沙灘征或海岸征(seashore sign)。當(dāng)肺滑消失時(shí)，則胸膜線 下方的顆粒樣點(diǎn)狀回聲被一系列平行線所替代，此超聲征象稱為平流層征或條 形碼征(barcode sign)。

1.6 肺點(diǎn)(lung point)

在實(shí)時(shí)超聲下，隨著肺臟呼吸運(yùn)動(dòng)于胸膜線處可見(jiàn)肺滑存在與肺滑消失交 替出現(xiàn)的分界點(diǎn)，稱為肺點(diǎn)。可準(zhǔn)確定位局灶性氣胸時(shí)氣體邊界所在的位置。 1.7 肺島(spared areas)

兩側(cè)被較多 B 線包繞、中間至少有一個(gè)肋間隙區(qū)域內(nèi)胸膜線與 A 線清晰顯 示的超聲征象，稱為肺島。

2 儀器準(zhǔn)備與調(diào)節(jié)[11,12,13]

2.1 探頭選擇與消毒

與成人使用低頻凸陣探頭不同，新生兒肺臟超聲檢查宜選擇頻率在 10.0 MHz 以上的高頻線陣探頭;每次檢查前后均應(yīng)對(duì)探頭和操作者的手部進(jìn)行消 毒，以防止院內(nèi)或交叉感染;檢查感染性或傳染性疾病患兒時(shí)尤應(yīng)注意。2.2 儀器預(yù)設(shè)與調(diào)節(jié)

雖然 LUS 已被國(guó)內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員廣泛接受和認(rèn)可，但仍系一項(xiàng)新技術(shù)，目前 的超聲儀器中尚沒(méi)有預(yù)先設(shè)置好適合肺臟檢查的預(yù)設(shè)條件。因此，操作者可以 先選擇適合小器官(如甲狀腺)檢查的條件，掃描深度調(diào)整至 4~5 cm。把聚焦 點(diǎn)數(shù)目調(diào)整為 1~2 個(gè)，并使之靠近胸膜處，因?yàn)?nbsp;A 線是由胸膜線反射形成的偽 像，當(dāng)聚焦點(diǎn)靠近胸膜時(shí)，不但胸膜線顯示清晰，A 線顯示也較為清晰;除胸 膜線和 A 線外，B 線也是 LUS 檢查需要重點(diǎn)觀察的超聲征象之一，選擇基波成 像可以使 A 線和 B 線顯示更為清晰。

3 患兒體位與肺臟分區(qū)

3.1 患兒體位

實(shí)施 LUS 檢查或胸腔穿刺術(shù)時(shí)，可置患兒于任何便于操作而又能保證患兒 安全的體位，如仰臥、側(cè)臥或俯臥位等?？蛇m當(dāng)抬高患兒上半身，以便于發(fā)現(xiàn) 氣胸和實(shí)施胸腔穿刺術(shù)。操作過(guò)程中盡可能保持患兒安靜，但并不建議給嬰兒 使用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)可以使用安慰奶嘴。

3.2 肺臟分區(qū)

通常采用 6 區(qū)或 12 區(qū)分區(qū)法。即以腋前線和腋后線為界，把每側(cè)肺臟分成 前胸、側(cè)胸(腋下)和背部 3 個(gè)區(qū)域，兩側(cè)肺臟即被分成 6 個(gè)區(qū)域;再以兩側(cè)乳 頭連線為界，把肺臟分成上下兩個(gè)肺野，從而雙側(cè)肺臟被分成 12 個(gè)區(qū)域。分區(qū) 的目的是為了提醒操作者在進(jìn)行 LUS 檢查時(shí)應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范、全面細(xì)致，以防止遺 漏或誤診，對(duì)懷疑氣胸者尤為重要。

4 檢查程序

4.1 B型超聲掃查

是肺部疾病包括氣胸診斷最重要的掃查模式。首先將探頭與肋骨垂直進(jìn)行 垂直掃描，然后將探頭旋轉(zhuǎn) 90°沿著肋間隙進(jìn)行平行掃描。觀察胸膜線、A 線 和 B 線是否存在，同時(shí)在實(shí)時(shí)超聲下觀察是否存在肺滑和肺點(diǎn)。無(wú)論垂直或平 行掃描，均遵循從上到下、從內(nèi)到外的順序。其中垂直掃查最重要，但平行掃 查往往更有助于發(fā)現(xiàn)輕-中度氣胸時(shí)的肺點(diǎn)。
4.2 M型超聲掃查

通常，B 型超聲即可對(duì)氣胸作出明確診斷。但初學(xué)或經(jīng)驗(yàn)不足者或在 B 型 超聲下難以定論時(shí)，可在完成 B 型超聲掃查后，借助 M 型超聲進(jìn)一步確診。在 進(jìn)行 M 型超聲檢查時(shí)，宜將取樣線置于在 B 型超聲下肺滑消失的部位或者可疑 肺點(diǎn)的部位進(jìn)行掃查。

5 新生兒正常LUS表現(xiàn)

新生兒正常肺臟在 B 型超聲下呈竹節(jié)征(胸膜線與 A 線均呈光滑、清晰、規(guī) 則的線性高回聲，二者等間距平行排列，A 線回聲在肺野內(nèi)由淺入深逐漸減弱 至最后消失)，在 M 型超聲下呈沙灘征，實(shí)時(shí)超聲下肺滑存在(圖 1)。生后 3~7 d 以內(nèi)的新生兒可見(jiàn)少許 B 線，7 d 以后仍見(jiàn) B 線屬不正常。

圖1

新生兒正常肺臟超聲表現(xiàn)

需要注意的是，氣胸在 B 型超聲下也表現(xiàn)為竹節(jié)征，因此，僅靠竹節(jié)征不 能認(rèn)定為肺臟正常。同樣，只要肺滑存在(如正常、肺水腫、肺實(shí)變等)，肺臟 在 M 型超聲下即表現(xiàn)為沙灘征，因此，M 型超聲下呈沙灘征也不能認(rèn)定為正 常。需要上述判定正常的各種超聲征象均存在，才能認(rèn)為正常。

6 氣胸的超聲診斷

我們長(zhǎng)期臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和來(lái)自循證醫(yī)學(xué)的研究證據(jù)，均表明超聲診斷氣胸 較傳統(tǒng)胸部 X 線更為準(zhǔn)確可靠[7,14,15]。LUS 診斷氣胸的敏感性高達(dá) 91%，而傳統(tǒng)胸 部 X 線僅為 39.8%~50.4%[7,14];以胸部 CT 檢查為"金標(biāo)準(zhǔn)"的對(duì)照研究(動(dòng)物實(shí) 驗(yàn))，結(jié)果也顯示在診斷輕度或少量氣胸方面 LUS 顯著優(yōu)于 X 線[15]。因此，建議 用 LUS 替代 X 線，常規(guī)用于新生兒氣胸的診斷和鑒別診斷[5]。其中，最需與氣胸 鑒別的疾病是肺大泡，后者肺滑并不消失，據(jù)此可與氣胸鑒別[16]。

LUS 診斷氣胸，主要依據(jù)以下征象:(1)肺滑消失:實(shí)時(shí)超聲下肺滑消失是 LUS 診斷氣胸最重要的征象，如存在可基本除外氣胸。(2)存在胸膜線與 A 線: 否則，可基本除外氣胸。(3)無(wú) B 線:如存在，也可基本排除氣胸。(4)肺點(diǎn): 是較具特異性的氣胸超聲征象，實(shí)時(shí)超聲下存在肺點(diǎn)則提示為輕-中度氣胸;否 則可能為重度氣胸。(5)M 型超聲:通常情況下，B 型超聲就能夠?qū)庑刈鞒雒?確診斷，必要時(shí)可行 M 型超聲進(jìn)一步確認(rèn)，如在 M 型超聲下呈現(xiàn)平流層征或可 見(jiàn)肺點(diǎn)，則可進(jìn)一步確認(rèn)為氣胸。簡(jiǎn)而言之，即在 B 型超聲下呈竹節(jié)征、M 型 超聲下呈平流層征、實(shí)時(shí)超聲下肺滑消失即可確診氣胸;如存在肺點(diǎn)則多為輕- 中度氣胸、否則可能為重度氣胸(圖 2、圖 3)。讀者也可參照氣胸超聲診斷流程 圖所提供的流程進(jìn)行診斷(圖 4)。

圖2

氣胸的超聲表現(xiàn)

圖3

氣胸的超聲表現(xiàn)

圖4 氣胸超聲診斷流程圖[10,11] 7 氣胸程度的判定 LUS 診斷氣胸簡(jiǎn)單易學(xué)，但若要準(zhǔn)確判斷氣胸的程度則有一定困難。要結(jié) 合特定體位、根據(jù)氣胸的超聲表現(xiàn)判斷氣胸程度:(1)輕度氣胸:仰臥位時(shí)，氣 胸的超聲征象僅存在于前胸部;肺滑消失的范圍小于整個(gè)肺野的 50%;容易發(fā) 現(xiàn)肺點(diǎn);如存在肺島，則更肯定為輕度氣胸(圖 2、圖 5);(2)中度氣胸:仰臥 位時(shí)，在前胸和側(cè)胸部位均可見(jiàn)氣胸的超聲征象，肺滑消失的范圍超過(guò)整個(gè)肺 野的 50%;能夠發(fā)現(xiàn)肺點(diǎn)(圖 6);(3)重度氣胸:在前胸、腋下和背部均可發(fā)現(xiàn) 氣胸的超聲征象，所有部位肺滑消失，沒(méi)有肺點(diǎn)(圖 3)。

圖5

輕度氣胸的超聲表現(xiàn) 圖6 中度氣胸的超聲表現(xiàn)[10] 在實(shí)際工作中需要注意，超聲下發(fā)現(xiàn)肺島時(shí)應(yīng)注意輕度氣胸的可能;但肺 島并非氣胸的特異性征象，故發(fā)現(xiàn)肺島不能肯定氣胸的診斷，中間胸膜線與 A

線清晰顯示的區(qū)域也可能為正常。此時(shí)，需要在實(shí)時(shí)超聲下觀察是否存在肺 滑，如肺滑存在則可能為正常，否則可能為氣胸。此外，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)肺島并確 認(rèn)為氣胸時(shí)，在超聲影像上存在兩個(gè)肺點(diǎn)，但并非雙肺點(diǎn)(double lung point)。雙肺點(diǎn)是由于病變程度或性質(zhì)不同，在肺臟的上下肺野之間所形成的 一個(gè)鮮明分界點(diǎn)[17]。因此，肺點(diǎn)與雙肺點(diǎn)有著本質(zhì)的不同，二者是在實(shí)際工作 中經(jīng)常被誤解的概念，需要注意區(qū)別(圖 7:雙肺點(diǎn))。

圖7 雙肺點(diǎn) 8 超聲監(jiān)測(cè)下氣胸胸腔穿刺治療術(shù) 8.1 胸腔穿刺術(shù)指征 本《共識(shí)與建議》胸腔穿刺術(shù)的指征如下:(1)重度氣胸:需要立即實(shí)施胸

腔穿刺術(shù);(2)中度氣胸:應(yīng)盡快實(shí)施胸腔穿刺術(shù);(3)輕度氣胸:通常不需要 行胸腔穿刺術(shù)，可待其自然吸收;但如原發(fā)病較重、患兒呼吸困難明顯或進(jìn)行 性加重，則可行胸腔穿刺術(shù)。對(duì)于具體氣胸患兒，尤其是輕度氣胸者是否需要 實(shí)施胸腔穿刺術(shù)、采取何種形式的引流(如簡(jiǎn)易胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)) 及引流持續(xù)時(shí)間，不同醫(yī)師會(huì)有不同觀點(diǎn)[18]，因此，結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)即呼 吸困難程度進(jìn)行決策非常重要。《共識(shí)與建議》推薦穿刺時(shí)，宜首選靜脈留置 針行簡(jiǎn)易胸腔穿刺術(shù);如簡(jiǎn)易胸腔穿刺術(shù)后氣胸反復(fù)發(fā)生，則可能為張力性氣 胸或原發(fā)病較重，可改為持續(xù)胸腔閉式引流術(shù)。 8.2 確定最佳穿刺點(diǎn)和患兒體位 氣胸確診后，選擇在超聲引導(dǎo)下呈以下表現(xiàn)的部位為穿刺點(diǎn):(1)B 型超聲 下胸膜線和 A 線清晰顯示的肋間隙;(2)M 型超聲下呈平流層征的肋間隙;(3)

實(shí)時(shí)超聲下肺滑消失的肋間隙。根據(jù)確定的穿刺點(diǎn)位置，將患兒置于合適體位 如仰臥、側(cè)臥或俯臥位，可適當(dāng)抬高上半身以利于氣體引流。 成功實(shí)施胸腔穿刺術(shù)的關(guān)鍵步驟是準(zhǔn)確診斷氣胸的存在和準(zhǔn)確確定穿刺點(diǎn) 位置。操作者應(yīng)熟練掌握肺臟疾病超聲診斷、尤其是氣胸超聲診斷技術(shù)和熟練 掌握胸腔穿刺技術(shù)。在超聲監(jiān)測(cè)下的胸腔穿刺術(shù)，與傳統(tǒng)依賴 X 線診斷時(shí)代的

特定體位、特定穿刺點(diǎn)(如仰臥位、鎖骨中線第 2 肋間隙)的穿刺有顯著不同; 在超聲監(jiān)測(cè)下的胸腔穿刺沒(méi)有固定的體位和穿刺點(diǎn)，患兒可以仰臥、側(cè)臥或者 俯臥，穿刺點(diǎn)可以是氣體所在的任何最佳位置。穿刺過(guò)程中應(yīng)注意無(wú)菌操作，

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