Table 2

Recommendation grades for action statements used to determine studies related to evaluation and intervention
2 DCD的診斷考慮

指南采用美國精神病學會(APA)推出的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊-第 5 版》 (DSM-5)[6]的定義，同時國際疾病分類(ICD)第 11 版-11 也采用了 DSM-5 的 DCD 概 念。DCD 由以下 4 個標準進行定義和診斷:(1)在有機會進行技能學習的情況下， 協(xié)調性運動技能的獲得和執(zhí)行遠低于年齡預期水平;(2)運動技能困難嚴重干擾 ADL，并影響學業(yè)/學校表現(xiàn)、職前和職業(yè)活動，以及休閑和娛樂;(3)發(fā)病時間為 早期發(fā)育期;(4)運動技能困難不能用智力遲鈍、視力受損或其他影響運動的神經(jīng) 系統(tǒng)疾病來解釋。診斷描述包括 4 個標準(表 3)。4 項標準(A~D)都需要滿足才能診

斷兒童患有 DCD。在本文的敘述中，標準由表 3 中的縮寫"關鍵詞"代替。

專家共識。

3.1.2 臨床解釋

PT 應在物理治療實踐的范圍，找出影響兒童參與 ADL 的發(fā)育性運動遲緩和/或 運動能力下降的原因。DSM-5 關于 DCD 的診斷標準適用于≥5 歲的兒童，因而推薦 DCD 的篩查從 5 歲開始。物理治療篩查包括:與兒童父母/照顧者面談，向其了解 兒童的發(fā)育問題;醫(yī)療記錄回顧;觀察兒童的運動表現(xiàn)。

3.2 轉診
3.2.1 行動推薦

根據(jù)篩查結果，PT 應將兒童轉介給臨床醫(yī)師(有其他系統(tǒng)的疾病或存在危險信 號。危險信號:外傷史、頭痛或視力模糊、運動能力下降或明顯的肌張力增高或肌

張力降低)或繼續(xù)進行檢查以獲得與 DCD 診斷標準相關的信息(證據(jù)質量:V級;推 薦強度:最佳實踐)。
3.2.2 臨床解釋

  記錄兒童的神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)和心肺系統(tǒng)的體檢數(shù)據(jù)，以便
與轉診醫(yī)師更有效地溝通;同時應收集可能存在的共患疾病或考慮進行鑒別診斷的

疾病的信息(標準 D)(表 4)[4] 。轉診有利于促進診斷 DCD 兒童的跨專業(yè)合作，并可 能促進該疾病兒童的早期識別，及早對 DCD 兒童的父母/照顧者進行物理治療指導 服務。

成量表(GAS)(證據(jù)質量:V級;推薦強度:最佳實踐);感知效能和目標設定計劃 (PEGS)(證據(jù)質量:V級;推薦強度:最佳實踐);兒童參與和娛樂評估(CAPE)和兒 童活動偏好評定(PAC)(證據(jù)質量:II~V級;推薦強度:弱)。
3.3.2 臨床解釋

《國際功能，殘疾和健康分類》(以下簡稱 ICF)的參與領域中確定了以兒童和 家庭為中心的參與為優(yōu)先事項[8]，因此，早期 PT 對運動的觀察和評估可以集中在這 些方面。DSM-5 的診斷標準 B(參與缺陷和 ADL 缺陷)指出，兒童的運動技能缺陷必 須影響 ICF 參與領域中包括的"學業(yè)/學校生產(chǎn)力、職前和職業(yè)活動、休閑和游戲" 領域。指南推薦的量表中，COPM 和 GAS 都專注于評估與兒童或父母/監(jiān)護人需求相 關的特定目標，"參與"的改善可以反映在多個活動目標的結合上，也可以是一個單

一的總體目標。CAPE、PAC 和 PEGS 等量表中則包括了許多可以共同反映兒童整體 參與表現(xiàn)的概念，如享受程度、參與頻率或參與偏好，他們可用來確定可能產(chǎn)生有 效結果的特定活動。日?；顒訁⑴c困難往往是患有或有 DCD 風險的兒童接受物理治 療的原因，而參與功能的變化也是評價對兒童和家庭的干預是否成功的最終衡量標

準。對兒童與家庭來說，評估與干預他們執(zhí)行與參與有關的任務的能力是非常重要 的[9]。

3.4 通過運動分析/觀察評估運動表現(xiàn) 3.4.1 行動推薦

OMA 是物理治療專業(yè)的實踐基礎，用于指導 PT 對于運動困難的檢查和識別。

系統(tǒng)性 OMA 可以詳細且全面地描述被觀察者完成功能性任務的運動學策略。對于

DCD 篩查而言，系統(tǒng)性 OMA 可以引導進一步的測試和評估來檢查有 DCD 風險的兒

童。由于目前尚無評價 DCD 運動表現(xiàn)的"金標準"，且一些標準化測試往往過于昂貴

或在很多醫(yī)療中心無法使用，因此，OMA 是一個很有參考意義的檢查工具[10,11]。此

外，OMA 可以協(xié)調標準化測試結果之間的差異和分歧，有助于決定 DCD 的臨床診斷 [12]。

3.5 使用問卷評估活動限制 3.5.1 行動推薦

PT 應對兒童、父母/照顧者或其他重要的相關人員進行標準化問卷調查，記錄 對兒童在家庭、學校和/或社區(qū)的參與中有影響的活動限制。這是對有協(xié)調困難、 有 DCD 風險或診斷為 DCD 的兒童的初步檢查的一部分，可為 DSM-5 標準 B(參與缺 陷和 ADL 缺陷)提供相關的證據(jù)?？蛇x用以下問卷:

DCD 問卷 2007(DCDQ′07)(證據(jù)質量:I和V級;推薦強度:中等);兒童運動 協(xié)調能力評估量表第 2 版(MABC-2-C)(證據(jù)質量:I和V級;推薦強度:中等);問

卷或訪談(證據(jù)質量:V級;推薦強度:最佳實踐)。

3.5.2 臨床解釋

DSM-5 標準 B(參與缺陷和 ADL 缺陷)指出，兒童的運動技能缺陷必須顯著且持 續(xù)影響參與領域中的"學業(yè)/學校生產(chǎn)力、職前和職業(yè)活動、休閑和游戲"。出于成 本的考慮，指南建議使用 DCDQ′07 來提供與 DSM-5 標準 B(參與缺陷和 ADL 缺陷) 相關的證據(jù)，因為其是免費的，且已經(jīng)在非常多的 DCD 相關文章中使用過，有助于 推動標準化的實踐[13]。如果 PT 可以使用 MABC-2-C，特別是在學校，在老師的輔助 下，可以作為一個更廣泛的衡量運動困難的測量標準。當與父母/照料者接觸有限 時，PT 應與照顧兒童的其他重要人員進行面談或問卷調查，以確定參與和 ADL 缺 陷。

3.6 使用標準化量表評估運動表現(xiàn) 3.6.1 行動推薦

對于有協(xié)調困難、有 DCD 風險或診斷 DCD 的兒童，作為初步檢查的一部分，PT 應記錄低于其標準年齡的運動表現(xiàn)方面的困難，以提供與 DSM-5 標準 A(運動表現(xiàn) 缺陷)相關的證據(jù)，可從以下量表中選擇:

MABC-2-C(證據(jù)質量:II~V級;推薦強度:中等);Bruininks-Oseretsky 動 作熟練度評測第 2 版(BOT-2)(證據(jù)質量:II~V級;推薦強度:中等)。
3.6.2 臨床解釋

作為物理治療檢查的一部分，PT 應記錄協(xié)調困難、有 DCD 風險或診斷為 DCD 的兒童在身體功能和結構水平上的損傷(證據(jù)質量:II~V級;推薦強度:中等)。 3.7.2 臨床解釋

雖然指南沒有推薦具體的用以評價損傷的測試和量表，但 PT 可根據(jù) OMA 和運 動表現(xiàn)觀察量表的結果指導選擇適合的測試和量表。盡管身體功能和結構損傷不在 DSM-5 的診斷標準內，但它們是綜合物理治療評估的一部分，可為干預計劃提供有 用信息[18]。

4 針對有DCD風險或診斷為DCD的兒童物理治療干預方法 4.1 第一選擇

  任務導向訓練和與身體功能和結構為導向的干預方法相結合。

4.1.1 行動推薦

PT 應將任務導向訓練和與身體功能和結構相關的干預方法相結合，并將其作 為首選干預措施?？蓮囊韵碌耐扑]中選擇合適的干預措施:

任務導向訓練的干預措施:運動技巧訓練(MST) (證據(jù)質量:I級;推薦強 度:強);神經(jīng)運動任務訓練(NTT)(證據(jù)質量:I級;推薦強度:強);認知導向日

常職業(yè)表現(xiàn)方法(CO-OP)(證據(jù)質量:I~III級;推薦強度:中等);運動想象療法 (MI)(證據(jù)質量:I級;推薦強度:中等)。

以身體功能和結構為導向的干預措施:核心穩(wěn)定訓練(證據(jù)質量:II級;推薦 強度:中等);心肺訓練(證據(jù)質量:II級;推薦強度:中等);功能性動作力量訓 練計劃(FMPT)(證據(jù)質量:II級;推薦強度:中等)。
4.1.2 臨床解釋

任務導向訓練基于運動控制和運動學習理論，通過引導患者積極參與特定的任 務來實現(xiàn)目標，并在訓練過程中逐步增加任務要求和難度[19,20]?；诂F(xiàn)有的最佳證 據(jù)，任務導向訓練的干預措施中，MST 和 NTT 的推薦強度最高。由于目前缺乏有關 MI 干預在 DCD 兒童中應用的隨機對照試驗，故 MI 在指南中的推薦強度僅為中等。

然而，基于最新神經(jīng)影像學的 DCD 機制研究表明，MI(聯(lián)合視覺運動任務)可以改善 DCD 兒童中激活不足的左側腦功能區(qū)(如鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)和感覺統(tǒng)合功能相關腦 區(qū))，進而改善 DCD 兒童的運動表現(xiàn)，具有非常好的應用前景[21]。

與單獨使用 2 種模式的干預措施相比，任務導向訓練與基于身體功能和結構損 傷的干預措施相結合對運動表現(xiàn)的積極影響最為顯著[22,23]。多個高質量的系統(tǒng)綜述

和 Meta 分析[22,24,25]報道，與無干預相比，任務導向訓練可顯著改善 DCD 兒童的運動 表現(xiàn)，且對 DCD 兒童的認知、情感和社會心理因素也有積極的影響。然而，單獨使

的兒童提供干預(證據(jù)質量:I級;推薦強度:強)。

4.2.2 臨床解釋

證據(jù)表明，小組或個人訓練對協(xié)調困難、有 DCD 風險或診斷為 DCD 的兒童在運 動表現(xiàn)、生活質量和減少身體損傷方面都有顯著的積極影響，且小組訓練和個人訓 練的結合可顯著改善兒童在 ADL 的表現(xiàn)和滿意度[1,26]。對于 2 種訓練方式中哪種更優(yōu) 目前尚無定論[26]。指南推薦，小組訓練和個人訓練相結合可以更有利于兒童的參與 性活動、在自然環(huán)境下進行技能實踐，以及解決個人訓練目標。小組訓練的比例范 圍目前尚無明確標準，考慮到有效性、兒童對小組訓練的舒適度和受益度以及兒童 情緒心理的變化[27]，2019 版發(fā)育性協(xié)調障礙國際臨床實踐指南推薦較小模式的小組 訓練[(4~6)∶1][1]。

4.3 推薦的補充活動 4.3.1 行動推薦

對兒童進行適當評估后，PT 可推薦足球訓練、跆拳道和其他體育活動等補充 活動，作為對有 DCD 風險或診斷為 DCD 兒童的首選干預輔助措施。這些活動的選擇 一般是可在家庭或社區(qū)進行且滿足兒童興趣的，但通常不包括正在進行的物理治療

干預活動。 由訓練有素的教練提供的足球訓練(證據(jù)質量:I級;推薦強度:強);由經(jīng)認

證的教練提供的跆拳道(證據(jù)質量:II級;推薦強度:中等);其他體育活動(證據(jù) 質量:V級;推薦強度:最佳實踐)。
4.3.2 臨床解釋

研究發(fā)現(xiàn)，足球訓練可改善兒童的速度、敏捷性、力量、耐力和協(xié)調能力;跆 拳道可改善兒童平衡能力和降低腿部力量的損害[24,25];社區(qū)的其他體育活動，特別 是兒童感興趣的個人體育運動，可能有助于培養(yǎng)對身體技能的自信，可以在良好的 監(jiān)督下發(fā)展成為團隊運動[28]。

4.4 家庭宣教與家庭訓練計劃

4.4.1 行動推薦

PT 應指導 DCD 兒童的父母/照顧者和其他重要相關人員在家中、學?；蛏鐓^(qū)中 進行家庭康復，同時他們可能也需要接受任務導向訓練的運動學習方法和原則方面 的培訓，以鼓勵孩子在活動中取得成功(證據(jù)質量:I、II、V級;推薦強度:中 等)。

4.4.2 臨床解釋

研究發(fā)現(xiàn)，在執(zhí)行家庭訓練計劃時，與僅進行核心穩(wěn)定性干預相比，采用任務 導向訓練的 DCD 兒童在運動能力和姿勢控制上可以獲得更大的改善[29]。有效使用任

析提示[22]，影響運動表現(xiàn)的最重要因素是干預的總時間(約每周 100 min)和每周干 預的頻率，每周 2~3 次或 4~5 的干預頻率均對改善 DCD 兒童的運動表現(xiàn)有積極影 響。
5 DCD兒童的出院物理治療

PT 應:(1)與兒童的主治醫(yī)師、專家和父母/照顧者就兒童在干預期間的進展 以及出院計劃進行商討;(2)與家人討論正在執(zhí)行的活動建議;(3)與家庭成員討論 如何以及何時進行下一次評估(證據(jù)質量:V級;推薦強度:最佳實踐)。

父母與兒童應該認識到，DCD 是一種長期存在、需要長年持續(xù)進行間歇性干預 的疾病。多數(shù)患有 DCD 的兒童在達到青春期和成年時不會自愈，從而導致其在健 康、體育活動和社會參與等方面存在潛在不良后果[1,31]，因此 DCD 兒童在一次物理治 療結束后仍需要定期進行物理治療評估，并在其一生都接受適當?shù)奈锢碇委煾深A， 而父母/照顧者需要在適當?shù)沫h(huán)境下及時為其開始物理治療。醫(yī)師與 PT 應對 DCD 兒 童進行長期隨訪研究，以找出影響和促進 DCD 成人成功融入社會的因素和所需要的 能力;同時確定 DCD 青少年或成人是否受益于物理治療干預，從而實現(xiàn)與學校、娛 樂或工作相關的具體干預目標。

6 小結

本文根據(jù) APPT-APTA 發(fā)布的 DCD 物理治療管理循證臨床實踐指南，從 PT 的角 度，對 DCD 的臨床診斷、物理檢查與評估、物理治療計劃的制定和實施以及家庭教 育和指導等方面的進展作了較為全面解讀。需要注意的是，DCD 在國內尚未得到廣 泛關注，PT 對 DCD 的發(fā)病機制、診斷、評估和干預缺乏系統(tǒng)的了解，對國際上常 用的干預方法缺乏實踐經(jīng)驗;另外，相關評估工具的標準化和常模建立尚不完善， 這也在一定程度上限制了指南所推薦的物理評估和干預方法在我國的執(zhí)行。因此， PT 在遵循指南的同時，需要結合我國現(xiàn)狀進行適當調整，應考慮評估工具的可用 性、干預方案的可行性以及社會或學校資源的限制，最大程度地為 DCD 兒童提供物 理治療服務。