中國哮喘兒童運動處方專家共識
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是兒童時期最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需要長期規(guī)范 化管理，"維持正常活動水平等"是哮喘的管理目標之一[1]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)指出，規(guī)律運動是兒童生長發(fā)育和心理健康的基礎， 運動不足和久坐行為將影響兒童健康[2,3]。美國心臟協(xié)會則建議將心肺耐力視為一項 重要的生命體征[4]。然而，目前我國缺乏指導哮喘兒童進行規(guī)律運動的指南或共 識，關于哮喘兒童運動的獲益、安全性等方面存在不少誤區(qū)，有礙于哮喘兒童進行 科學、有效、安全的規(guī)律運動[5,6]。鑒于此，現(xiàn)制訂適合我國哮喘兒童的運動處方專 家共識，供兒科醫(yī)師在臨床實踐中參考使用，以指導哮喘兒童進行有效、安全的運 動。
1 哮喘的疾病特點
1.1 哮喘的定義
哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質(zhì)性疾病，與免疫、神
經(jīng)調(diào)節(jié)和遺傳等多種機制有關，以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床
表現(xiàn)，呼吸道感染、接觸過敏原或刺激物、劇烈運動是哮喘發(fā)作的常見誘發(fā)因素 [7]。
1.2 哮喘與運動誘發(fā)支氣管痙攣(exercise induced bronchoconstriction，
EIB)
EIB 定義為運動中出現(xiàn)的一過性支氣管收縮，常見癥狀包括咳嗽、氣短、呼吸 困難、喘息等，各類人群均可發(fā)生，尤其運動員、哮喘患者、呼吸道感染者、鼻炎
患者。一般人群 EIB 發(fā)生率為 5%~20%[8]，兒童 EIB 發(fā)生率為 6%~20%[9]，哮喘兒童約 為 46%[10]。
EIB 的發(fā)生機制與氣道黏膜溫度和滲透壓變化有關。正常狀態(tài)下，呼吸道會對 吸入的空氣進行加溫和濕化，舒適的正常室溫環(huán)境中(溫度 26 °C，水蒸氣密度 8.8 g/m2，相對濕度約 40%)，潮氣呼吸狀態(tài)下，吸入空氣到達氣管隆突時會加溫至最高 32 °C，在亞段支氣管溫度可達 35.5 °C，相對濕度可接近 100%。吸入空氣流速增 快時，這種加溫和濕化作用會顯著減弱[11]。因此，運動過程中，由于通氣量增加、 氣體流速增快，吸入空氣經(jīng)過上呼吸道的時間縮短，未能充分加溫和濕化，可造成 氣道黏膜溫度下降，直接刺激平滑肌收縮;氣道溫度下降引起血管收縮，并繼發(fā)反 應性充血，繼而出現(xiàn)血管滲漏與水腫。吸入的空氣濕化不足可引起氣道表面黏液層 失水，滲透壓增高，氣道炎癥加重，使炎癥因子釋放增多，刺激平滑肌收縮和氣道 黏蛋白分泌增多，加重氣流受限[12,13]。典型的 EIB 多在突然高強度運動 15 min 內(nèi)出 現(xiàn)，常在 60 min 內(nèi)自行緩解，并伴以 1~3 h 的不應期，此期間再次進行運動，支 氣管收縮程度減輕[8]。不應期出現(xiàn)的機制可能與首次運動后炎癥因子消耗、交感神
經(jīng)活動增強、兒茶酚胺釋放和腎上腺素動員增加[14]以及前列腺素分泌增多[15]，從而 舒張支氣管平滑肌有關。
哮喘兒童，尤其哮喘未控制者，由于氣道高反應性，較正常兒童相對容易出現(xiàn) EIB[8]，臨床可表現(xiàn)為運動中出現(xiàn)氣短、胸悶、咳嗽和逐漸加重的呼吸費力，甚至出 現(xiàn)運動誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。經(jīng)規(guī)范治療達到哮喘控制狀態(tài)者，進行適當熱身運動， 選擇適宜的運動環(huán)境，可顯著降低 EIB 發(fā)生風險。
2 運動對哮喘兒童的重要意義
合適的規(guī)律運動對哮喘兒童的管理有正面作用[16]。運動可輔助改善哮喘控制水 平，減少夜間哮喘癥狀，提高有氧耐力和生活質(zhì)量，降低 EIB 發(fā)生風險，并在參與 集體運動過程中提高社交能力、促進心理健康[17,18,19,20,21]。薈萃分析還發(fā)現(xiàn)，進行規(guī)律 游泳訓練的哮喘患兒，第 1 秒用力呼氣容積(FEV1)和用力肺活量(FVC)較對照組改 善更顯著[22]。相反，運動不足可增加哮喘控制不良的風險[17]，久坐行為也對哮喘轉(zhuǎn) 歸有負面影響[6]。
哮喘兒童總體運動水平不足。國外研究發(fā)現(xiàn)，哮喘兒童總體運動量減少、每次 運動時間縮短、運動強度減弱[23]。國內(nèi)調(diào)查結(jié)果顯示，約 40%的哮喘兒童處于低強 度運動水平，80%的哮喘兒童每日久坐時間超過 2 h[5]。哮喘兒童和監(jiān)護人、相關醫(yī) 師與老師應充分了解運動對哮喘管理的益處及科學運動的安全性和基本原則，以利 于指導哮喘兒童進行適合自身情況的規(guī)律運動[24]。
全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)指出，哮喘患兒與正常兒童一樣，規(guī)律中等強度以上 的運動對健康有益，且在哮喘癥狀控制和心理健康方面有積極作用[16]。哮喘患兒在 科學的指導下進行運動，具有良好的安全性[20]。因此，應鼓勵哮喘兒童參與科學的 規(guī)律運動，可由臨床醫(yī)師和運動專家以運動處方的形式進行運動指導。
3 哮喘兒童的運動處方
3.1 運動處方的概念
運動處方是由臨床醫(yī)師和運動專家依據(jù)運動處方需求者的健康信息、醫(yī)學檢 查、運動風險篩查、體質(zhì)測試結(jié)果，以規(guī)定的運動頻率、運動強度、運動時間、運 動方式、運動總量、運動進度，形成目的明確、系統(tǒng)性、個體化健康促進及疾病防 治的運動指導方案[25]。
制定具體運動處方，應從適合患兒個體特點的初步計劃開始，循序漸進地達到
運動目標(即 FITT-VP 原則)，內(nèi)容包含運動頻率(每周運動多少次，Frequency，
F)、運動強度(負荷程度，Intensity，I)、運動方式(運動類型，Type，T)、運動
時間(每次和每周運動的時間，Time，T)、總運動量(由運動頻率、運動強度和運動
時間組成，Volume，V)(或能量消耗目標)和運動處方實施進程(Progression， P)[26]。
3.2 運動處方的制定
制定哮喘兒童運動處方，應遵循安全、科學、個體化的原則，使運動處方的目 標、內(nèi)容和運動計劃適合患兒年齡特點、哮喘控制狀態(tài)、營養(yǎng)和發(fā)育水平、身體素 質(zhì)。在處方執(zhí)行過程中，定期對患兒進行評估，并不斷調(diào)整運動處方，科學地指導 患兒循序漸進地達到運動目標(圖 1)。
圖1 哮喘兒童運動處方"評估→制定→執(zhí)行→調(diào)整"的良性循環(huán) Figure 1 The virtuous cycle of managing exercise prescription for asthmatic children，" assess → formulate → execute → reassess" 哮喘兒童經(jīng)過規(guī)范的吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids，ICS)治療， 達到哮喘控制狀態(tài)，可顯著降低 EIB 的風險[16]，通常不影響體育運動，甚至不影響 |
哮喘患兒參加競技運動[8]，如田徑、球類、水上、冰雪等運動項目。哮喘控制不良 和急性發(fā)作期的患兒，更容易出現(xiàn)運動后呼吸道癥狀[27,28]。臨床常用的哮喘控制狀 態(tài)評估工具見附件 1。 為保證運動處方的科學性、可執(zhí)行性和安全性，應評估患兒生長發(fā)育情況、身 體素質(zhì)和運動能力，兼顧營養(yǎng)水平和心理狀態(tài)?？梢罁?jù)中國兒童生長曲線數(shù)據(jù)評估 身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，掌握生長發(fā)育和營養(yǎng)狀態(tài) [29,30];通過體格檢查，識別影響運動的軀體發(fā)育異常。根據(jù)國家體育總局的國民體 質(zhì)測定標準對患兒身體素質(zhì)進行測評(附件 2)。并對患兒正確、穩(wěn)定地完成指定動 作的能力和運動損傷風險進行評估。 3.2.1.3 評估患兒的主觀能動性 |
包括對運動的認識、心理準備程度以及對自身運動能力的信心。患兒對運動的 主觀能動性大概可分為 4 個層級:無運動意愿、有運動意愿、有運動準備、正在規(guī) 律運動[31]。運動處方應根據(jù)患兒不同的主觀能動性進行調(diào)整。同時，應了解患兒運 動相關的家庭和社會資源、可支配時間，使運動處方更加合理化。 3.2.2 哮喘控制良好患兒的運動處方 |
經(jīng)過規(guī)范治療達到哮喘控制狀態(tài)的患兒，應鼓勵參加與健康兒童相當?shù)倪\動。 醫(yī)師應與患兒和監(jiān)護人一起，必要時聯(lián)合運動專家，明確運動目標，共同選擇患兒 |
感興趣并有能力完成的運動形式，制定適宜的個體化運動處方，避免運動損傷，指 導患兒進行科學、規(guī)律的運動。 我國運動指南提出的運動時間目標:學齡前[32]、學齡期兒童和青少年[33]每日中 等強度以上運動的時間應累計至少 60 min，空氣質(zhì)量不佳時可酌情進行室內(nèi)運 動。6 歲以上兒童每周應至少 3 d 進行高強度身體活動和增強肌肉力量、骨骼健康 的抗阻運動;避免久坐行為，課業(yè)間隙進行適當運動。 運動強度可使用代謝當量(metabolic equivalent of task，MET)進行定義， WHO 對 MET 和不同運動強度的定義，見表 1[34]。不同強度的常見運動形式及其對應 |
的 MET 值見附件 3。臨床上也可使用運動心率占最大心率的百分比、主觀評估量表 等方式進行運動強度的評估(附件 4)。 表1 世界衛(wèi)生組織對不同運動強度的定義[34] Table 1 Definition of different exercise intensity from the World Health Organization[34] |
學齡前兒童(0~5 歲)，應以多樣化的形式進行運動，使多個肌群均能得到鍛 煉，根據(jù)不同年齡生長發(fā)育情況，設置如爬行、步行、騎行、做游戲等運動;發(fā)育 良好且運動能力較強的兒童，可酌情參加如游泳、籃球、體操等專項運動(附件 5)。在運動中促進健康發(fā)育，發(fā)展運動能力，并學習社交技能。 學齡期兒童和青少年(6~17 歲)，鼓勵參加適合年齡特點的、有趣的、多樣化 運動，促進健康的生長發(fā)育，增進心肺耐力、肌肉功能和骨骼健康。兒童青少年對 耐力訓練、抗阻訓練和骨骼負重均有生理適應性，但青春期前的兒童骨骼尚未發(fā)育 成熟，不適宜參加過多的高強度運動和器械負重抗阻訓練[25]，可進行適宜的自身體 質(zhì)量抗阻訓練(附件 6)。 3.2.3 哮喘控制不良患兒的運動處方 |
哮喘部分控制的患兒，癥狀不穩(wěn)定，EIB 發(fā)生的風險增高[16]。此時應適當降低 運動目標的要求，縮短運動時間、降低運動強度，并適當增加運動頻率，以降低 EIB 的風險。運動形式的選擇，應傾向體力輸出持續(xù)時間短(<5~10 min)、呼吸負 荷不重的中低強度運動[35]，如步行(≤5 km/h)等(附件 3)，并選擇溫暖濕潤的環(huán)境 [36]。同時應在?？漆t(yī)師指導下，調(diào)整哮喘治療方案，根據(jù)哮喘控制狀態(tài)的改善，在 保證運動安全和避免哮喘發(fā)作的前提下，循序漸進地增加運動強度、延長運動時 |
間。 哮喘未控制和急性發(fā)作期患兒不建議進行運動，此時氣道反應性高，容易在運 動時出現(xiàn) EIB，甚至誘發(fā)哮喘急性發(fā)作[8]。應首先堅持規(guī)范的哮喘治療，注意休 |
息，避免接觸過敏原等哮喘發(fā)作的觸發(fā)因素，待哮喘控制后，重新進行運動前評 估，再制定適宜的運動處方。 不同哮喘控制狀態(tài)的運動處方建議見表 2。 表2 不同哮喘控制狀態(tài)的運動處方建議 |
Table 2 Recommendations for formulating exercise prescription for children with different asthma control status 初次制定的運動處方，建議在執(zhí)行 1~2 周后安排首次隨訪，評估運動處方的安 全性、可行性、科學性，并收集患兒在執(zhí)行運動處方過程中存在的問題，給予有針 對性的調(diào)整后繼續(xù)執(zhí)行，并安排后續(xù)隨訪計劃。運動處方內(nèi)容調(diào)整合理后，可每月 進行隨訪評估，調(diào)整運動內(nèi)容、運動強度?？隙ɑ純悍e極的運動態(tài)度，對階段性運 動成果給予褒獎和鼓勵，保持兒童的運動興趣，促進良好依從性和運動習慣的養(yǎng) 成。 |
醫(yī)師應理解患方對運動的主觀態(tài)度，理解改變一個人生活方式的困難性，應將 運動計劃添加到哮喘行動計劃中，并與哮喘患兒和監(jiān)護人建立可持續(xù)的合作關系和 溝通方式，讓患方充分了解運動的安全性和有效性，理解運動無法一蹴而就，需要 克服困難、持之以恒。 4 執(zhí)行運動處方的注意事項 |
4.1 進行適宜的熱身運動和預防性用藥 GINA 2021 推薦，為防止 EIB 的發(fā)生，應進行熱身運動;既往曾有 EIB 發(fā)生的 患兒，可在運動前吸入短效 β2 受體激動劑(short acting β2-receptor |
agonist，SABA)或低劑量 ICS-福莫特羅吸入劑進行預防性用藥[16]。熱身運動以多樣 化的低中等強度運動為宜，時間 10~15 min[37]，使呼吸系統(tǒng)預先適應通氣增加和溫 度變化的過程，減少運動誘發(fā)哮喘發(fā)作[35]。適當?shù)年P節(jié)活動和韌帶拉伸，也可減少 運動損傷的發(fā)生。此外，有氧運動不宜突然停止，可在運動內(nèi)容結(jié)束后進行 5~10 min 的整理活動，使心率逐漸下降[36]。 4.2 選擇適宜的環(huán)境溫度和濕度 運動環(huán)境的空氣溫度和相對濕度減低，與哮喘患兒 EIB 的發(fā)生顯著相關[38]。研 究發(fā)現(xiàn)，當空氣中水蒸氣密度為 5 g/m2 時(相對濕度約 10%)，17.6%的健康兒童可 |
發(fā)生 EIB，水蒸氣密度≥10 g/m2 時(相對濕度約 22%)，EIB 發(fā)生率僅為 5.9%[39]。哮 喘患兒因氣道高反應性，在干燥寒冷的環(huán)境中運動容易出現(xiàn) EIB。 環(huán)境溫度為 18~25 °C，相對濕度 40%~70%時，人體感覺最舒適[40]。運動過程中 人體代謝加快、產(chǎn)熱加劇，身體與環(huán)境的熱交換也增加，此時最適宜的環(huán)境溫度為 15~22 °C，相對濕度為 40%~65%，這種環(huán)境下人體內(nèi)外溫差適宜、熱交換穩(wěn)定，不 易出現(xiàn)代謝紊亂，人體溫度可在運動中維持相對穩(wěn)定的 37.5 °C左右。若濕度過 高，環(huán)境水汽趨于飽和、氣壓降低，可抑制人體散熱、影響正常排汗，體溫調(diào)節(jié)機 能無法發(fā)揮作用，影響心肺耐力，嚴重時出現(xiàn)體溫過高。所以，氣溫 31 °C以上 時，相對濕度應在 40%以下。可使用熱指數(shù)(描述體感溫度舒適度的指標)輔助判斷 環(huán)境溫濕度是否適宜，不同環(huán)境溫度與濕度下熱指數(shù)分布詳見圖 2，熱指數(shù)≥31 時 造成人體損傷的風險增高[41]。哮喘兒童應根據(jù)不同季節(jié)，選擇每天中環(huán)境溫濕度適 宜的時間段進行室外運動，當室外氣候條件不理想時考慮進行室內(nèi)活動。 |
圖2 |
不同環(huán)境溫度和濕度對應的熱指數(shù)，綠色代表安全范圍，黃色代表存在人體損傷風險，紅色范 圍代表可能造成軀體疾病[41] 4.3 規(guī)避污染環(huán)境 應避免在污染的環(huán)境中運動。環(huán)境污染因素可加重氣道炎癥因子的釋放和氣道 病理改變，運動中的高通氣需求可增加有害物質(zhì)的暴露，并導致可吸入顆粒物和可 |
揮發(fā)化學物質(zhì)更多、更深入的肺部沉積，因此在污染的環(huán)境中運動可能誘發(fā)呼吸道 癥狀[42]。哮喘患兒運動時應避免接觸刺激性氣味和有毒有害氣體，如泳池和空氣中 殘留過多的含氯消毒劑、裝修材料和家具揮發(fā)的甲醛等，避免沒有通風換氣配置的 封閉環(huán)境。當室外空氣質(zhì)量欠佳時適當減少室外運動(圖 3)[33]。 圖3 空氣質(zhì)量指數(shù)及運動建議[33] |
Figure 3 Air quality index and exercise suggestions[33] 4.4 規(guī)避環(huán)境過敏原 哮喘患兒多為特應性體質(zhì)，呼吸道暴露于過敏原可顯著加重患兒氣道炎癥，影 響哮喘控制狀態(tài)，增加 EIB 的風險[16]。因此，哮喘患兒應根據(jù)自身過敏原致敏情 |
況，在不同季節(jié)和時間選擇適宜的運動環(huán)境。如樹木和雜草花粉致敏的患兒，應在 相應季節(jié)避免暴露于花粉濃度高的環(huán)境/區(qū)域;塵螨和霉菌致敏的患兒，應避免在 |
過度潮暖、霉菌滋生且通風不良的密閉空間運動;動物毛皮屑致敏的患兒，應避免 相關動物過敏原暴露，選擇更適宜的運動模式。 哮喘患兒當存在哮喘急性發(fā)作風險時，暫時不適宜運動。接觸過敏原或刺激 物、呼吸道感染是哮喘急性發(fā)作的常見誘發(fā)因素[1]，在此情況下，若患兒已經(jīng)出現(xiàn) 呼吸道癥狀，或監(jiān)測呼氣峰流量(PEF)低于正常預計值或個人最佳值的 80%，或 PEF 日間變異率(PEFR)≥13%[43]，應首先按照《中國兒童哮喘行動計劃》調(diào)整哮喘治療 方案[43,44]，并注意休息。哮喘控制 2 周后，酌情恢復運動。 |
5 運動誘發(fā)哮喘發(fā)作的處理 5.1 運動誘發(fā)哮喘發(fā)作的識別 在院外可根據(jù)《中國兒童哮喘行動計劃臨床應用專家共識》[44]對哮喘發(fā)作進行 判斷:當運動中或運動后出現(xiàn)咳嗽、氣短、氣促、憋氣、呼氣時胸部發(fā)出"哨笛音 "，且呈進行性加重的趨勢，應考慮哮喘發(fā)作。 人體在運動過程中，因生理需求，呼吸頻率會代償性增高，呼吸肌做功增加并 出現(xiàn)乳酸蓄積[36]，可造成肌肉酸痛和無力感，伴有胸悶、憋氣和呼吸費力，尤其常 見于肥胖和既往缺乏運動者，休息后以上不適可很快緩解，這種情況不屬于哮喘急 性發(fā)作，可以通過循序漸進的運動計劃逐漸克服。 5.2 運動誘發(fā)哮喘發(fā)作的院外治療 出現(xiàn)運動誘發(fā)的哮喘發(fā)作時，治療以緩解氣道痙攣為主，首選吸入型 SABA， 包括沙丁胺醇或特布他林等，6 歲以上兒童可使用 ICS-福莫特羅吸入制劑。吸入治 療時可因地制宜，選擇患兒可配合的吸入技術(shù)給藥。吸入沙丁胺醇氣霧劑(100 μg/噴)<6 歲兒童每次劑量為 3~6 噴，≥6 歲兒童每次 4~10 噴，吸入 20 min 后若 癥狀緩解不理想，應再給藥 1 次;若癥狀改善，可延長給藥間隔為 1~4 h 1 次直至 |
癥狀緩解。ICS-福莫特羅(80/4.5 μg)每次 1~2 吸。同時根據(jù)《中國兒童哮喘行動 計劃臨床應用專家共識》[44]的指導，將哮喘發(fā)作前的控制用藥進行適當升級治療， 并維持至少 2 周后，恢復發(fā)作前的控制治療;或咨詢?？漆t(yī)師。 出現(xiàn)下列任一情況時，應立即就醫(yī):(1)發(fā)作時無條件進行院外治療;(2)喘息 重、憋氣、呼吸困難、煩躁不安;(3)對初始吸入治療無反應，癥狀持續(xù)加重，或 改善數(shù)小時后再次加重。 醫(yī)師應對哮喘患兒和監(jiān)護人以及與患兒相關的學校和社會機構(gòu)進行充分的科普 宣教，使其掌握哮喘急性發(fā)作的識別和院外治療[1]。建議指導哮喘患兒掌握能夠使 人放松且增加呼吸效率的腹式呼吸方法[45]，在哮喘發(fā)作無院外治療條件時，監(jiān)護人 或陪同人員應囑患兒休息，并安撫患兒情緒，指導患兒盡量采用腹式呼吸，避免因 |
緊張造成過度淺快或深大的呼吸動作，不利于哮喘發(fā)作期的治療。 6 展望 《健康中國 2030 規(guī)劃綱要》中強調(diào)要加強體醫(yī)融合，發(fā)布體育健身活動指 南，指導不同人群進行科學和規(guī)律的運動[46]。醫(yī)務工作者應積極加強哮喘兒童運動 相關知識的科普宣傳，消除認識誤區(qū)，并針對哮喘急性發(fā)作的識別與院外治療進行 |
廣泛宣教。同時，臨床醫(yī)師應積極學習指導哮喘兒童運動的科學方法，并與運動專 家協(xié)作，將哮喘兒童運動處方不斷科學化、標準化，并充實運動處方內(nèi)容。此外， |
應重視兒童營養(yǎng)學和心理學在哮喘管理和科學運動中的重要作用，通過多學科合 作，全面提高我國兒童哮喘管理水平。
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