中國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃臨床應(yīng)用專家共識(shí)
支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是兒童最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，2010 年我國(guó)主要 城市 14 歲以下兒童哮喘累積患病率已達(dá) 3.02%[1]。哮喘病情持續(xù)，反復(fù)發(fā)作， 嚴(yán)重影響兒童的健康、生活和學(xué)習(xí)，并對(duì)家庭造成了很大精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù) 擔(dān)。如何做好哮喘的自我管理，達(dá)到哮喘良好控制，一直是醫(yī)務(wù)人員、患兒及 家庭共同努力的目標(biāo)。
多年來(lái)，我國(guó)兒童哮喘防治一直強(qiáng)調(diào)患兒教育和自我管理[2]，并在 2016 年 《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[3]修訂中明確提出在哮喘患兒管理中應(yīng)用哮 喘行動(dòng)計(jì)劃(Asthma Action Plan，AAP)。為普及 AAP，提高我國(guó)兒童哮喘自我 管理水平，現(xiàn)制定適合我國(guó)國(guó)情的中國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃(China Children′s Asthma Action Plan，CCAAP)臨床應(yīng)用專家共識(shí)，供兒科臨床參照使用。
1 哮喘管理目標(biāo)與患兒及家庭的自我管理
支氣管哮喘作為慢性疾病，雖然難以治愈，但可以治療和控制，同時(shí)需要 做好哮喘的長(zhǎng)期管理，爭(zhēng)取達(dá)到以下目標(biāo):(1)達(dá)到并維持癥狀的控制;(2)維 持正?；顒?dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)能力;(3)維持肺功能水平盡量接近正常;(4)預(yù)防 哮喘急性發(fā)作;(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng);(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的 死亡。哮喘患兒經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委熀凸芾?，絕大多數(shù)可以達(dá)到以上目標(biāo)，像正常 兒童一樣生活和學(xué)習(xí)。
為達(dá)到以上目標(biāo)，要求在醫(yī)護(hù)人員與患兒及家庭間建立伙伴關(guān)系，做好哮 喘自我管理，內(nèi)容包括[3,4,5]:(1)哮喘健康教育，如哮喘疾病知識(shí)、哮喘治療和 預(yù)防、吸入裝置的使用、定期隨訪;(2)哮喘管理工具，如哮喘日記、哮喘評(píng)分 表、峰流速(peak expiratory flow，PEF)監(jiān)測(cè)、AAP 等?；純杭凹彝バ枰卺t(yī) 護(hù)人員的幫助下學(xué)會(huì):(1)避免危險(xiǎn)因素;(2)正確使用吸入藥物;(3)掌握控制 藥物與緩解藥物不同;(4)根據(jù)癥狀和/或 PEF 監(jiān)測(cè)病情;(5)認(rèn)識(shí)哮喘加重的征 象并采取行動(dòng);(6)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)で筢t(yī)療幫助。因此，AAP 是幫助患兒更好地 進(jìn)行哮喘自我管理的重要工具[6]。
2 AAP產(chǎn)生的背景、定義和意義
2.1 產(chǎn)生背景
20 世紀(jì) 90 年代初期，全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma，GINA)委員會(huì)在制定第 1 版哮喘管理和預(yù)防的全球策略時(shí)，即同時(shí)發(fā)布 了《關(guān)于哮喘，你和你的家庭能做些什么》，強(qiáng)調(diào)哮喘的自我管理和家庭管 理。GINA 委員會(huì)在以后的指南修訂中逐漸明確了 AAP 的概念，并建議醫(yī)師為每
個(gè)哮喘患兒提供與其年齡和文化水平相適應(yīng)的書面 AAP(Written Asthma Action Plan，WAAP)。
我國(guó) 1993 年最早制定《兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療常規(guī)》中尚未涉及哮喘的 管理，在 1998 年修訂的《兒童哮喘防治常規(guī)》已增加了哮喘教育和自我管理相 關(guān)的內(nèi)容[2]，2016 年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[3]，明確提出在 哮喘的管理中應(yīng)用 AAP。
2.2 定義
AAP 是以癥狀和/或 PEF 為依據(jù)，對(duì)哮喘控制水平和發(fā)作情況進(jìn)行判斷和救 治的哮喘患兒自我管理工具[7]。AAP 的重點(diǎn)在于識(shí)別和應(yīng)對(duì)哮喘急性發(fā)作。 2.3 意義
醫(yī)師為患兒制定個(gè)體化的 AAP，能夠提醒患兒按計(jì)劃接受治療，進(jìn)行自我
監(jiān)測(cè)，識(shí)別哮喘發(fā)作的征兆，判斷發(fā)作嚴(yán)重程度，并采取相應(yīng)的治療措施，減
輕和防止哮喘進(jìn)一步加重，減少不必要的急診和住院治療，亦能夠使患兒在危
重情況下及時(shí)就醫(yī)，減少因哮喘導(dǎo)致的死亡等。AAP 使患兒及家庭對(duì)哮喘的管
理做到有據(jù)可依，從而提高哮喘患兒的自我管理水平，達(dá)到并維持長(zhǎng)期控制的
目標(biāo)[5,7]。實(shí)施 AAP 后，達(dá) 90%的哮喘患兒看護(hù)者認(rèn)為 AAP 對(duì)管理哮喘急性發(fā)作非
常有價(jià)值[8]。低收入家庭的哮喘患兒應(yīng)用 WAAP 后，其藥物治療的依從性明顯提 高[9]。
3 我國(guó)兒童AAP的制定
我國(guó)兒童哮喘的患病率在不斷上升，但其管理和控制現(xiàn)狀并不理想[10]，即 使在發(fā)達(dá)城市的三級(jí)甲等醫(yī)院，仍有 20%的患兒哮喘未控制[11]，僅有 14.5%的患 兒曾使用 PEF 儀[1]，患兒哮喘急性發(fā)作時(shí)只有 18.1%的家長(zhǎng)選用速效 β2 受體激 動(dòng)劑(short-acting beta2 agonist，SABA)[12]。針對(duì)以上情況，2017 年 2 月中 華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組、國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心等依據(jù) 2016 年我國(guó)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》，借鑒國(guó)外 AAP 使用經(jīng)驗(yàn)，正 式制定了我國(guó)首個(gè)紙質(zhì)版兒童 AAP[7]，即 CCAAP。
隨后在紙質(zhì)版的基礎(chǔ)上開發(fā)了電子版 CCAAP，并將其融入了手機(jī)哮喘管理 平臺(tái)(APP)?；純嚎梢詫?nbsp;WAAP 上的疾病信息和用藥方案等輸入手機(jī)，通過(guò)物聯(lián) 網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行 PEF 測(cè)試。根據(jù)患兒癥狀和 PEF 測(cè)試結(jié)果，系統(tǒng)自動(dòng)提醒患兒用 藥。PEF 測(cè)定結(jié)果可以連續(xù)記錄，作為監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行查看，臨床醫(yī)師可根據(jù)用 藥記錄和 PEF 變化趨勢(shì)，直接了解和評(píng)估患兒家庭自我管理的情況。手機(jī)哮喘 管理平臺(tái)還可定期推送哮喘控制測(cè)試(asthma control test，ACT)、兒童哮喘 控制測(cè)試(children asthma control test，C-ACT)、哮喘控制問(wèn)卷(asthma control questionnaire，ACQ)和兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試(test for respiratory and asthma control in kids，TRACK)等，適于不同年齡兒童哮 喘控制情況的評(píng)估，為臨床醫(yī)師進(jìn)一步調(diào)整治療方案提供參考依據(jù)。手機(jī)哮喘 管理平臺(tái)內(nèi)容尚包括用藥技術(shù)指導(dǎo)(視頻)及哮喘相關(guān)知識(shí)的推送等。
4 AAP的內(nèi)容和形式
不同國(guó)家和地區(qū)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的 AAP 的具體內(nèi)容和形式有所不同 [13,14]。內(nèi)容上通常包括:(1)患兒每天使用的控制藥物以及運(yùn)動(dòng)前需要使用的藥 物，這些藥物需要以書面的形式清楚地告知患兒;(2)列出需要避免的危險(xiǎn)因 素;(3)通過(guò)癥狀和/或 PEF 監(jiān)測(cè)，評(píng)估哮喘控制水平，識(shí)別哮喘加重或發(fā)作的 表現(xiàn);(4)何時(shí)增加治療，如何增加以及病情改善的判斷;(5)什么情況下需要 緊急就醫(yī)。形式上通常采用交通信號(hào)燈的綠、黃、紅 3 種顏色，分別代表哮喘
患兒目前的疾病狀況、已應(yīng)用的藥物、需要采取的干預(yù)措施。"綠區(qū)"是指哮喘 獲得并維持良好控制，病情穩(wěn)定，每日使用所需控制用藥。"黃區(qū)"是指患兒出 現(xiàn)哮喘發(fā)作或加重表現(xiàn)，需及時(shí)識(shí)別并采取措施，控制癥狀。"紅區(qū)"是指患兒 哮喘發(fā)作嚴(yán)重，應(yīng)立即進(jìn)行自我救治和就醫(yī)。
AAP 內(nèi)容的表述必須使用簡(jiǎn)單、清晰、明確的語(yǔ)言，有采用表格或流程圖 的形式，亦有采用生動(dòng)的圖像幫助識(shí)別哮喘控制不佳的表現(xiàn)和使用的藥物以及 需要采取的措施等[14]，這對(duì)于兒童或文化程度較低的家長(zhǎng)或看護(hù)人非常有益， 語(yǔ)言能力和文化程度影響 AAP 的成功使用。
CCAAP 的制定亦采用綠、黃、紅 3 種交通信號(hào)燈的模式，根據(jù)兒童哮喘臨 床癥狀和 PEF 監(jiān)測(cè)結(jié)果，進(jìn)行哮喘自我管理，同時(shí)標(biāo)注了患兒個(gè)人變應(yīng)原的致 敏情況及常見(jiàn)觸發(fā)因素，強(qiáng)調(diào)回避觸發(fā)因素作為非藥物干預(yù)。這些個(gè)體化的哮 喘管理方式有助于最大程度地發(fā)揮 AAP 的作用[5]。
PEF 是判斷氣流受限程度及哮喘控制狀況的客觀指標(biāo)，適用于 5 歲以上兒 童，對(duì)小年齡兒童選用兒童型 PEF 儀。PEF 測(cè)定對(duì)覺(jué)察癥狀加重和氣流阻塞不 敏感的患兒非常重要，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)哮喘加重;對(duì)過(guò)于敏感或焦慮的患兒，有 利于客觀判斷病情，避免過(guò)度反應(yīng)[15]。當(dāng)患兒出現(xiàn)癥狀時(shí)，使用便攜式 PEF 儀 測(cè)定 PEF，連續(xù) 3 次，取最佳值，獲得實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值(或個(gè)人最佳值)的百分 比，觀察氣流受限的情況，判斷患兒病情嚴(yán)重程度和處于哪一區(qū)域。
5 AAP的分區(qū)管理
不同患兒哮喘發(fā)作的誘因有所不同，對(duì)每位患兒盡量明確其危險(xiǎn)因素，采 取相應(yīng)措施，避免暴露(表 1)。
表1 常見(jiàn)哮喘發(fā)作誘因及回避措施 Table 1 |
Common triggers of asthma attack and the avoidance measures 5.1 綠區(qū) "綠區(qū)"是指規(guī)范使用控制藥物，哮喘獲得并維持良好控制。 |
5.1.1 綠區(qū)的識(shí)別 哮喘病情穩(wěn)定，無(wú)咳嗽、喘息、胸悶、氣短等癥狀，呼吸順暢，夜間睡眠 安穩(wěn)，能夠正常學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)、玩耍;PEF≥80%預(yù)計(jì)值。 (1)明確并回避哮喘發(fā)作誘因，如避免變應(yīng)原暴露、呼吸道感染等;(2)遵 醫(yī)囑規(guī)范使用哮喘控制藥物;(3)積極治療伴發(fā)過(guò)敏性鼻炎;(4)預(yù)防和應(yīng)對(duì)運(yùn) 動(dòng)性哮喘(exercise induced asthma，EIA)，處于綠區(qū)的患兒應(yīng)積極參加體育 活動(dòng)，選擇適宜運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，同時(shí)預(yù)防 EIA 發(fā)作。通常首選 SABA 氣霧劑[壓力定 量氣霧劑(pMDI)]，運(yùn)動(dòng)前吸入 2 噴沙丁胺醇(100 μg/噴)。低劑量吸入性糖皮 |
質(zhì)激素(inhaled corticosteroid，ICS)-福莫特羅復(fù)合制劑可按需用于 12 歲以 上哮喘患兒[16]，運(yùn)動(dòng)前使用 ICS-福莫特羅減少 EIA 的效果與每日使用 ICS 再于 運(yùn)動(dòng)前使用 SABA 的作用類似[17]。 (1)定期復(fù)診，每 2~3 個(gè)月隨訪 1 次，隨診時(shí)攜帶哮喘日記、PEF 監(jiān)測(cè)結(jié) 果等，有條件者進(jìn)一步行常規(guī)肺功能、呼出氣一氧化氮檢測(cè)等，進(jìn)行充分臨床 評(píng)估，根據(jù)病情和用藥時(shí)間，決定是維持治療，或降階梯治療，是否需要修訂 AAP。(2)疫情期間可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療門診進(jìn)行專業(yè)咨詢、購(gòu)藥以及是否可減量， 或盡早安排門診隨訪，不應(yīng)自行停藥，或無(wú)哮喘急性發(fā)作即長(zhǎng)期(超過(guò) 3~6 個(gè) 月)不隨診。 5.2 黃區(qū) "黃區(qū)"是指哮喘未控制、部分控制或病情不穩(wěn)定，出現(xiàn)哮喘發(fā)作或加重表 現(xiàn)，需及時(shí)識(shí)別，采取措施，控制癥狀，防止惡化，減少緊急就醫(yī)[18,19]。 5.2.1 黃區(qū)的識(shí)別 患兒出現(xiàn)以下任一征象即提示哮喘發(fā)作，進(jìn)入黃區(qū):(1)反復(fù)或頻繁咳嗽， 夜間、晨起或活動(dòng)后明顯;(2)喘息、氣促、呼吸伴肺部哨笛音;(3)夜間咳嗽 |
或憋醒，影響睡眠;(4)乏力，活動(dòng)后氣短、憋氣或咳嗽、喘鳴;(5)使用支氣 管舒張劑≥2 次/周;(6)胸悶、長(zhǎng)吸氣/呼氣、清咽，或伴有 PEF 下降;(7)PEF 處于預(yù)計(jì)值的 80%~60%。以上征象的出現(xiàn)可能隱匿，緩慢，反復(fù)，持續(xù)，也可 能突發(fā)，持續(xù)時(shí)間短暫。 5.2.2 黃區(qū)的管理 包括緩解藥物的使用和控制藥物的調(diào)整[3,16]。 5.2.2.1 緩解藥物的使用 根據(jù)患兒哮喘發(fā)作誘因和病情，給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)。暴露于變應(yīng)原、刺激性 氣體，運(yùn)動(dòng)過(guò)度等誘發(fā)的哮喘發(fā)作，通常起病急，需立即給予 SABA。呼吸道感 染誘發(fā)的哮喘發(fā)作起病相對(duì)緩慢，可給予 SABA，也可以根據(jù)情況給予口服支氣 管舒張劑。 |
(1)6 歲以下兒童:在家或院外選擇:1吸入型 SABA，包括沙丁胺醇?xì)忪F劑 等，通過(guò)帶面罩的儲(chǔ)霧罐給藥，每次噴藥 2~4 噴，每噴藥間隔 0.5 min 以上; 2霧化溶液，包括沙丁胺醇、特布他林、異丙托溴銨(在使用 SABA 的基礎(chǔ)上使 用或與之聯(lián)合使用)，通過(guò)霧化器給藥。無(wú)論選擇何種方式給藥，每次給予支氣 管舒張劑時(shí)均同時(shí)予 ICS。通過(guò)氣霧劑給藥時(shí)，可給予 ICS 氣霧劑;通過(guò)霧化 |
器給藥時(shí)，同時(shí)給予 ICS 霧化液。密切觀察給藥后患兒病情變化，然后依據(jù)病 情變化每 1~4 h 重復(fù)給藥;3口服支氣管舒張劑，包括沙丁胺醇片(或控釋 |
劑)、鹽酸丙卡特羅溶液或片劑、班布特羅溶液等，在患兒病情較輕，或缺少吸 入型藥物的情況下選擇使用。 如果患兒出現(xiàn)以下任一情況，應(yīng)立即就醫(yī):1喘息重、憋氣、呼吸困難、 哭鬧、煩躁等;2對(duì)初始吸入支氣管舒張劑治療(第 1 小時(shí)給藥 3 次)后 1~2 h 無(wú)反應(yīng);或即使其他臨床征象改善，但呼吸急促持續(xù)存在;或緩解數(shù)小時(shí)后再 度加重，或進(jìn)行性加重，特別是 1 歲以下的嬰兒;3家庭情況或環(huán)境特殊，無(wú) 法進(jìn)行緊急治療，或父母/看護(hù)者不能在家中處理哮喘急性發(fā)作。 (2)6 歲及以上兒童:1SABA 氣霧劑，每次給藥 2~4 噴，每噴藥間隔 0.5 min 以上，6~11 歲兒童，通過(guò)儲(chǔ)霧罐給藥可保證給藥效果，12 歲兒童以上， |
可以直接使用氣霧劑;2SABA 霧化溶液，經(jīng)霧化器給藥。同樣，每次給予支氣 管舒張劑后應(yīng)同時(shí)給予 ICS。通過(guò)氣霧劑給藥時(shí)，給予 ICS 氣霧劑;通過(guò)霧化 器給藥時(shí)，同時(shí)給予 ICS 霧化液;3低劑量 ICS-福莫特羅，適用于 12 歲以上 兒童，但哮喘發(fā)作嚴(yán)重時(shí)不適用。經(jīng)以上處理后觀察患兒病情變化，然后依據(jù) 病情變化每 1~4 h 重復(fù)給藥;4如果患兒胸悶、憋氣、呼吸困難、活動(dòng)受限、 夜間咳醒或憋醒等癥狀，經(jīng)上述處理后未見(jiàn)改善，甚至病情加重;或病情緩解 短于 3~4 h;或 PEF 接近 60%預(yù)計(jì)值;或患兒存在發(fā)生致死性哮喘的危險(xiǎn)因 素，應(yīng)立即就醫(yī)。 致死性哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素包括:1既往有危及生命的哮喘發(fā)作經(jīng)氣管插 管機(jī)械通氣;2過(guò)去 1 年中曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作看急診或住院;3正在使用口服 激素治療或近期剛剛停用口服激素;4對(duì)使用哮喘控制藥物使用依從性差或未 使用 ICS;5過(guò)多使用 SABA;6缺少 AAP 或使用 AAP 依從性差;7存在嚴(yán)重食 物過(guò)敏;8合并心血管疾病或其他慢性肺部疾病;9社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低，有精 神疾病史或社會(huì)心理問(wèn)題。 5.2.2.2 控制藥物的調(diào)整 包括 ICS、白三烯受體拮抗劑(leukotriene receptor antagonists， |
LTRA)、長(zhǎng)效支氣管舒張劑(long-acting beta2 agonist，LABA)等。(1)劑量: 依據(jù)哮喘發(fā)作前用藥劑量和哮喘病情，增加 ICS 劑量 2~4 倍;或改用 ICS- LABA 復(fù)合制劑，每次 1~2 吸，每日 1~2 次給藥;或加用 LTRA。如果已在使用 LTRA，可在原用藥基礎(chǔ)上加用低-中劑量 ICS 或 ICS-LABA 復(fù)合制劑，每次 1~2 吸，每日 1~2 次給藥;已在使用 ICS-福莫特羅復(fù)合制劑治療的患兒，可在原 用藥基礎(chǔ)上再按需使用。(2)療程:單一誘因，如變應(yīng)原暴露導(dǎo)致的哮喘發(fā)作， 病情通常 1 周內(nèi)恢復(fù)，多種觸發(fā)因素、呼吸道感染導(dǎo)致的哮喘發(fā)作病情恢復(fù)通 常需要 1 周以上，臨床癥狀在治療后改善迅速，但肺功能指標(biāo)和氣道炎癥的恢 復(fù)有時(shí)需要較長(zhǎng)時(shí)間，因此，黃區(qū)控制治療需維持至少 2 周。 5.2.3 黃區(qū)的隨訪 在黃區(qū)，需要時(shí)刻評(píng)估用藥后的癥狀改善、PEF 的恢復(fù)情況，決定是否立 |
即就醫(yī)，或 1~2 周隨訪。隨訪內(nèi)容包括:(1)哮喘發(fā)作或未控制的原因;(2)本 次哮喘發(fā)作程度的評(píng)估及恢復(fù)情況;(3)哮喘控制藥物的調(diào)整;(4)患者使用 AAP 的情況和是否需要修訂 AAP;(5)下次隨訪的時(shí)間。 "紅區(qū)"是指哮喘發(fā)作已十分嚴(yán)重，需緊急處理和立即就醫(yī)[3,16]。 |
5.3.1 紅區(qū)的識(shí)別 患兒出現(xiàn)以下任一征象即提示哮喘發(fā)作嚴(yán)重，進(jìn)入紅區(qū):(1)劇烈咳嗽、憋 氣，呼吸困難，三凹征陽(yáng)性;(2)走路、語(yǔ)言困難、不能平臥;(3)鼻翼扇動(dòng)、 |
口唇發(fā)紺;(4)哭鬧、煩躁不安、焦慮、精神萎靡、嗜睡、甚至意識(shí)模糊; (5)PEF<60%預(yù)計(jì)值。 (1)立即給予 SABA 氣霧劑或霧化溶液，在第 1 小時(shí)內(nèi)，間隔 20 min，連續(xù) 給予 3 次;(2)給予口服激素，選擇潑尼松或甲潑尼龍片劑，用量 1~2 mg/(kg·d)，最大劑量不超過(guò) 40~50 mg，分 1~2 次服用。6 歲以下兒童口服 激素治療需要在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用;(3)立即就醫(yī)或撥打急救電話。 5.3.3 紅區(qū)的隨訪 曾因哮喘急性發(fā)作而急診或住院治療患兒再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)高，需隨診，同 |
時(shí)保證患兒完全康復(fù)和后期獲得良好控制。根據(jù)患兒病情和個(gè)人條件，應(yīng)在急 診后 2~7 d 或出院 1~2 周以及 1~2 個(gè)月分別復(fù)診[16]。內(nèi)容包括:(1)評(píng)估哮 喘癥狀控制情況，檢查患兒是否堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥及吸藥技術(shù)，必要時(shí)調(diào)整用 藥，并叮囑患兒堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范治療;(2)尋找和識(shí)別本次哮喘重度發(fā)作的誘因， 并盡量避免;(3)提供個(gè)體化的 WAAP;(4)指導(dǎo)父母/看護(hù)者識(shí)別哮喘急性發(fā)作 的征象及掌握處理方法。 |
6 哮喘常用藥物與吸入裝置的選擇
6.1 哮喘常用藥物
患兒及家長(zhǎng)理解哮喘治療目的，了解藥物的作用和掌握常用藥物的使用方 法，能增加患兒治療的依從性和信心，提高自我管理的效率。兒童哮喘控制藥 物與緩解藥物品種繁多(表 2)，需正確選擇使用，表 2 中建議的用法為臨床經(jīng) 驗(yàn)用量，詳細(xì)情況參見(jiàn)說(shuō)明書和相關(guān)指南。原則上，控制藥物應(yīng)根據(jù)患兒年 齡、病情嚴(yán)重度確定相應(yīng)劑量和給藥頻次;緩解藥物用于急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)根據(jù) 哮喘發(fā)作嚴(yán)重程度和用藥后緩解情況決定是否重復(fù)使用及給藥頻次。
表2 兒童哮喘常用藥物劑型、規(guī)格及用量 Table 2 Preparations，specifications and dosage of commonly used drugs for asthma in children 很多哮喘治療藥物為吸入劑型，不同藥物采用的吸入裝置有所不同。常用 藥物吸入裝置包括 pMDI、干粉劑(DPI)及霧化液。氣霧劑藥物需配以儲(chǔ)霧罐使 用，使氣霧劑給藥操作簡(jiǎn)單，并提高給藥效率。不同的吸入裝置適用于不同年 |
齡兒童或不同情況(表 3)，醫(yī)師處方以上藥物后，必須教會(huì)患兒及家長(zhǎng)如何使 用其吸入裝置，并使其知曉裝置中藥物的作用[3,16,20]。干 DPI 吸入需要用力吸氣， 哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)吸藥可能有困難，建議使用氣霧劑+儲(chǔ)霧罐或霧化液給藥。 表3 不同年齡哮喘患兒控制治療時(shí)吸入裝置的選擇 Table 3 Selection of inhaler device of controller medication in children of different ages |
7 哮喘行動(dòng)計(jì)劃應(yīng)用中的問(wèn)題與展望 AAP 是哮喘患兒自我管理的重要內(nèi)容，是各級(jí)醫(yī)師管理哮喘患兒的有效工 具，其提高哮喘管理效果的作用不言而喻，但在實(shí)際應(yīng)用中亦存在一些問(wèn)題和 局限性[21,22,23]。首先，醫(yī)師日常臨床工作負(fù)荷較重，難以有足夠的時(shí)間與患兒及 家長(zhǎng)進(jìn)行充分溝通;其次，兒科醫(yī)師需要掌握支氣管哮喘的診斷，熟悉哮喘各 種用藥、各種裝置的使用及哮喘管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)，才能正確指導(dǎo)患兒及看護(hù) 人。一些兒科醫(yī)師對(duì) AAP 重視不夠或不能獲得 WAAP;再者，兒童，尤其是年幼 兒童，很多情況下，AAP 需通過(guò)家庭成員或看護(hù)人進(jìn)行，如果后者受教育程度 不高，不能正確理解和掌握使用 AAP[5,14]，就醫(yī)時(shí)不攜帶 WAAP，執(zhí)行效率則難以 保證，同時(shí)，年幼兒童不能使用 PEF 儀，只能依據(jù)臨床表現(xiàn)[24];最后，由于醫(yī) 療體系不同，目前我國(guó)尚不能仿照發(fā)達(dá)國(guó)家在 AAP 上明確標(biāo)注醫(yī)師聯(lián)系電話或 |
醫(yī)院急救電話[7]，導(dǎo)致發(fā)生緊急狀況時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的可及性及時(shí)效性不夠。 無(wú)論如何，隨著診療技術(shù)的提高，我國(guó)兒童哮喘的診斷水平和早期診斷率 已顯著提高，哮喘各類用藥較為齊全，部分產(chǎn)品已經(jīng)實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)化，如吸入用布 地奈德混懸液、沙丁胺醇溶液、異丙托溴銨溶液等，并通過(guò)相關(guān)有效性和安全 性認(rèn)證。AAP 中采用的 PEF 儀亦有多種產(chǎn)品供應(yīng)，互聯(lián)網(wǎng)和物流高度發(fā)達(dá)，患 |
兒父母受教育程度較前普遍提高，推廣 AAP，提高哮喘管理水平的客觀條件已 完全具備。CCAAP 施行 3 年來(lái)，已經(jīng)推廣到 31 個(gè)省、自治區(qū)和直轄市，共 352 個(gè)城市，1.6 萬(wàn)患兒使用了我國(guó)自己的 AAP。因此，今后需針對(duì)臨床實(shí)踐中存在 |
的問(wèn)題，采取有效措施，進(jìn)一步加大推廣 AAP 的應(yīng)用力度，力爭(zhēng)使每位患兒都 有自己的 AAP[25]，尤其是對(duì)那些初診即重癥哮喘發(fā)作或復(fù)診哮喘未控制、部分控 制以及難治性哮喘等患兒，就診結(jié)束后立即由醫(yī)師本人或?qū)I(yè)護(hù)士教會(huì)患兒及 家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人掌握使用 AAP，并定期隨診，核查其使用情況。同時(shí)，做好患兒 及家長(zhǎng)的健康教育，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)[26]，全方位提高患兒自我管理水平， 達(dá)到哮喘的長(zhǎng)期控制，并開展臨床研究，探討 CCAAP 實(shí)際應(yīng)用中的效果[27,28]，使 我國(guó)的 AAP 逐漸完善。
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