前言

    為增加GH缺乏青少年身高潛力，已經(jīng)提出了許多的治療策略，例如除GH之外使用高劑量GH或GnRH類似物。后一種策略也已經(jīng)在非GH缺乏兒童使用。至今，對矮身高兒童，性腺抑制對骨的自然增長/骨密度的后果，以及抑制生理性青春期發(fā)身的社會心理影響還未得到充分的研究。

    關(guān)于雌性激素受體基因或芳香化酶基因突變的男性病人的研究以及動物實驗數(shù)據(jù)證明，雌性激素是男女性骨骺融合的主要調(diào)節(jié)因素。因此，發(fā)展了第三種治療策略，更加選擇性地抑制很矮兒童青春期的雌性激素生成或雌性激素作用。我們曾以芳香化酶抑制劑-阿那曲唑處理10周，阻斷男性少年Δ4-雄烯二酮向雌酮、睪酮向雌二醇的轉(zhuǎn)換，盡管循環(huán)系雌二醇濃度下降50%，但雌性激素的抑制對代謝指標無負作用。這與我們報告的GnRH類似物治療對男性的有害作用形成明顯的對照。

    以來曲唑（letrozole，另一種芳香化酶抑制劑）和睪酮治療男孩的資料，以及對特發(fā)性矮身高男孩僅以來曲唑治療2年的實驗結(jié)果也提示，芳香化酶阻斷劑可能是促進青春期矮身高男孩生長的治療選擇。我們設計了該雙盲、隨機化、安慰劑-對照實驗，來研究以選擇性的強力芳香化酶抑制劑-阿那曲唑治療是否延遲以GH治療的GH缺乏青春期男孩的骨齡成熟速度，是否增加成年身高潛力。第二個目的為測量以骨齡調(diào)整的生長速度和身高SDS變化，以及青春期激素、骨礦物質(zhì)密度（BMD）和身體組成的變化，全面估價其安全性。

受試者和方法

    該研究得到所有7個參加研究單位的臨床研究評審委員會的批準。

受試者

    在兒童及其父母知情同意后共募集了52名GH缺乏男孩。

入選標準

    GH缺乏定義為下述表現(xiàn)：1）矮身高(平均數(shù)下 >2 SDS)；2）生長顯著減速（生長速度≤25%，相應年齡人群）；3）兩次藥物刺激試驗反應GH峰＜10ng/ml。之前至少6個月每天應用穩(wěn)定的GH劑量，使用的平均劑量為0.3mg/kg·wk。受試者發(fā)育必須處于青春期（生殖器Tanner等級II，睪丸體積＞4ml），并在進入研究時必須尚存生長潛力（骨齡＜11.5歲并＞15歲）。

排除標準

    如果在6個月內(nèi)參加其它激素治療實驗研究，或需要長期應用損害生長藥物的慢性疾病的受試者被排除。

研究方案

    在篩選時的身體檢查包括，青春期發(fā)身等級評價，準確的身高測量、驗血和骨齡測定。一旦確定符合條件，由提供研究藥物和安慰劑的AstraZeneca所準備的隨機化程序確定阿那曲唑組和安慰劑對照組。在實驗完成和數(shù)據(jù)分析前，研究者、工作者和病人均不了解隨機化編碼。開始研究前應用X線雙能吸收法（DXA）檢查。在基線調(diào)查后，除每天的GH外病人每天服用1mg阿那曲唑或安慰劑。以每3個月的間隔進行臨床測定、采集血樣并重復進行人體測量追蹤病人。當需要時根據(jù)病人的生長和體重情況以滴定法確定GH劑量。在0，12，24，36個月拍攝左手腕X線片評價骨齡。在24和36個月后盡可能地重復DXA檢查。研究持續(xù)36個月或至完成線性生長，完成線性生長定義為達到的骨齡至少16歲、生長速度低于2cm/yr。退出研究的病人在研究停止時測量身高、體重、驗血、骨齡和DXA。

測定

    每6個月測量血IGF-I、睪酮、血脂、葡萄糖、雌二醇和骨鈣素濃度，最初的每3-6個月，進行全血計數(shù)和肝臟酶的生化檢查。在杰克遜維爾兒童診所中心實驗室使用RIA方法測定激素濃度。批內(nèi)變異系數(shù)：IGF-I為1.5%、睪酮為8.1%、骨鈣素為5.3%。雌二醇和雌酮的測定在梅奧診所實驗室使用液相/質(zhì)譜儀進行，靈敏度下限為2pg/ml，批內(nèi)變異系數(shù)為最低范圍時的4-20%。

骨齡和DXA評價

    骨齡評價由一名有經(jīng)驗的讀片員在Fels研究所完成，使用Bayley-Pinneau表預測成年身高。使用Hologic或Lunar儀器進行腰椎DXA掃描。

身體組成

    盡可能使用DXA軟件評價身體組成，但不是所有治療中心都有該設備，因而這個指標是研究的選擇項。因為身體組成不是本研究的主要目的，所以對于無DXA的參加者，通過皮褶厚度之和獲取這些數(shù)據(jù)。在非肥胖個體，這種方法的身體組成評價與DXA的結(jié)果相關(guān)良好。這個目的為探索性的。

藥物

    由AstraZeneca提供阿那曲唑(Arimidex)（每片1-mg）和安慰劑，按照日劑量方案分發(fā)。所有未使用的和空瓶回收到治療中心。重組生長激素日劑量為50µg/kg·d (或0.35 mg/kg·wk)左右。

安全性監(jiān)測

    由兩名兒科內(nèi)分泌醫(yī)生和一名兒科專門醫(yī)師組成數(shù)據(jù)安全管理委員會，不與研究管理發(fā)生聯(lián)系。每一季度向他們報告所有的數(shù)據(jù)、結(jié)果和安全性。監(jiān)測副作用，所有的報告的疾?。c胃炎、呼吸系統(tǒng)、變態(tài)反應等）均記錄為不利事件。任何的住院治療、手術(shù)或其它主要事件記錄為嚴重不利事件，并向?qū)W會評審委員會和數(shù)據(jù)安全性管理委員會報告。

統(tǒng)計學分析

    這項實驗的主要終點為基線和治療結(jié)束時預測成年身高之間的變化。使用兩樣本t檢驗比較治療組間的一級終點。這些分析未對實驗中心的影響或共變量與治療組之間的相互作用進行調(diào)整。二級終點為骨齡、生長速度、骨齡調(diào)整的身高SDS的變化，以及激素濃度的變化。耐受性和安全性的終點為不利事件、退出，實驗室數(shù)據(jù)包括葡萄糖、血脂和肝功檢查濃度。很據(jù)研究設計，僅有一人了解數(shù)據(jù)，并在所有受試者完成24個月的治療后才分析所有數(shù)據(jù)。研究者和參加研究的受試者對于治療情況都無任何了解。對所有的受試者所執(zhí)行研究方案持續(xù)36個月。然后，盡可能追蹤受試者直至接近成年身高，這些測試仍在進行之中。

    在接受治療和無基線后數(shù)據(jù)的受試者被排除的基礎上進行分析。研究中特定時間終點的分析僅包括在該點有測試數(shù)據(jù)的受試者（以及基線、與基線變量的變化）。因為某些終點可能與另一點存在相對較高程度的相關(guān)，所以對多重檢驗的分析未做調(diào)整。分析結(jié)果使用兩組平均數(shù)和標準差表示，治療的比較使用雙側(cè)t檢驗P值。使用SAS軟件進行分析，顯著性水平確定為P < 0.05。

結(jié)果

    52名受試者參加研究，臨床特征見表1.除1名外，所有受試者為單純特發(fā)性GH缺乏，1名有GH和TSH缺乏，后者已經(jīng)完全替代治療。在52名受試者中，50名完成了12個月，41名完成了24個月，28名完成了35個月。

影響青春期和骨發(fā)育的激素（圖1）

    在3年之中兩組的血清睪酮濃度增長，在0，12，24，36個月時全組的睪酮激素濃度分別為：阿那曲唑組，215±35, 667±71, 628±71,510±63ng/dl；安慰劑組，162±30, 416±51, 570±57, 338±31ng/dl(在12個月時，組間P = 0.01)。當分析與基線的變化時，阿那曲唑組在12個月時睪酮濃度增長比安慰劑組更高(分別為+452±67和254±39 ng/dl, P = 0.01)。但是，在24個月(阿那曲唑組 +445±73 ng/dl；安慰劑組 +450±57 ng/dl, P = 0.74)時和36個月時（阿那曲唑組,+325±54ng/dl；安慰劑組,257±24 ng/dl, P = 0.25)這種差異無統(tǒng)計學顯著性(圖 1）。

    阿那曲唑組雌二醇濃度穩(wěn)定，而安慰劑組增長，在0，12，24，36個月時分別為：阿那曲唑組，9.6±1.1, 6.7±0.9, 6.6±1.0, 8.1±2.0pg/ml；安慰劑組，7.5±1.2, 11.0±1.3, 16.2±1.1, 16.8±1.7pg/ml(除基線外所有時間點上組間差異P < 0.01)。雌酮的濃度與雌二醇相似，在0，12，24，36個月時分別為：阿那曲唑組，14.0±1.5, 4.7±1.1, 6.0±1.2, 8.1±2.7pg/ml；安慰劑組, 12.2±1.4, 14.2±1.7, 18.1±1.5, 18.5±1.3pg/ml(除基線外所有時間點上組間差異P < 0.01)。血漿雌二醇濃度與基線之間的變化分析表明，在12個月(阿那曲唑組,–2.8±1.1 pg/ml；安慰劑組 +4.1±0.8pg/ml, P = 0.0001)、24個月(阿那曲唑組,–1.9±1.5pg/ml；安慰劑組,+9.5±1.4pg/ml, P < 10^–5)和36個月 (阿那曲唑組，–0.2±2.2 pg/ml；安慰劑組, +12.5±1.5pg/ml, P = 0.0002)時阿那曲唑組血漿雌二醇濃度均較安慰劑組下降。雌酮濃度與基線比較出現(xiàn)與雌二醇相同的變化趨勢，在12個月時(阿那曲唑組,–9.1±1.8 pg/ml；安慰劑組， +3.7±1.4pg/ml, P = 1.2 x10^–5), 在24個月時(阿那曲唑組,–5.3±2.3pg/ml ；安慰劑組， +6.6±1.6 pg/ml, P = 1.7 x10^–5),在36個月時(阿那曲唑組,–4.3±2.6pg/ml；安慰劑組,+8.3±1.9pg/ml, P = 0.0001)（圖1）。

    基線時兩組IGF-I濃度相似，在研究中IGF-I的增長也類似，在0，12，24，36個月時分別為：阿那曲唑組，737±64, 935±79, 986±107, 879±112 ng/dl； 安慰劑組, 812±56, 1020±80, 1059±93 933±76 ng/dl (P 值無顯著性)，由基線的增長組間無差異（圖1）。在研究期間，全組的骨鈣素濃度非常穩(wěn)定，在0，12，24，36個月時分別為：阿那曲唑組，542 55 ± 2, 53±2, 52±4 ng/ml；安慰劑組， 58±3, 51±2, 51±3, 46±3 ng/ml (P 值無顯著性)。兩組之間骨鈣素濃度與基線水平的變化無組間差異（圖1）。

血脂和葡萄糖濃度(表 2)

    阿那曲唑組和安慰劑組血脂和空腹葡萄糖濃度正常，研究期間兩組血脂和空腹葡萄糖濃度變化無顯著性差異。當比較每一時間點與基線的變化時，僅在12個月時出現(xiàn)組間差異，阿那曲唑組高密度脂蛋白出現(xiàn)顯著地下降(–18±4與–1±4 mg/dl,P < 0.002)，但是阿那曲唑組的總膽固醇也較安慰劑組下降(–6±2與–2±2mg/dl, P < 0.05)。在其它時間點上，與基線相比較的濃度變化無組間差異。

人體測量學和身體組成（表3）

    研究期間兩組間身高差異無顯著性，在0，12，24，36個月時分別為：阿那曲唑組，149.7±1.6, 157.7±1.5, 162.9±1.4, 165.8±1.3 cm；安慰劑組,151.9±1.2, 160.6±1.3, 166.6±1.4, 167.8±1.8cm (P 值無顯著性)。生長參數(shù)與基線相比的變化分析表明，如所預期的那樣，兩組受試者生長速度隨時間而下降，但安慰劑組在36個月時與基線相比生長速度的下降更顯著(P = 0.04)。與基線相比的去脂體重和體脂%變化無組間差異（表3）。兩組間的BMI變化也無差異。

骨齡和預測成年身高

    兩組間骨齡增長的速度顯著不同，阿那曲唑組在基線，12，24，36個月時分別為：13.7±0.2, 14.7±0.2, 15.4±0.2, 15.9±0.3歲；安慰劑組在基線，12，24，36個月時分別為：13.4±0.2, 14.8±0.2, 16.0±0.2, 17.2±0.3歲。當同一受試者在相同時間點間比較時，在24個月后組間出現(xiàn)顯著性差異：在12個月時，阿那曲唑組和安慰劑組分別為 +1.1±0.1和 +1.4±0.1歲, P = 0.08；在24個月時，阿那曲唑組和安慰劑組分別為 + 1.8±0.1和 +2.7±0.1歲, P < 0.0001；在36個月時，阿那曲唑組和安慰劑組分別為 +2.5±0.2和 +4.1±0.1歲, P < 0.0001 (圖2)。與安慰劑組相比，阿那曲唑組在24個月和36個月時以骨齡調(diào)整的身高SDS增長相應得到改善，阿那曲唑組和安慰劑組的凈增長分別為：在12個月時，+0.22±0.07和 +0.03±0.13 SDS (P = 0.2)；在24個月時，+0.52±0.12和 +0.04±0.13 SDS (P = 0.009)；在36個月時， +0.77±0.16和–0.10±0.16 SDS (P = 0.0009)（圖3）。與基線相比時，阿那曲唑組預測的成年身高比安慰劑組增長更明顯，分別為：在12個月時，+1.3±0.7和 +0.3±1.0cm (P = 0.4)；在24個月時，+4.5±1.2和 +1.1±1.1 cm (P = 0.04)；在36個月時, +6.7±1.4和 +1.0±1.1cm (P = 0.004) (圖4)。在治療結(jié)束時，對預測成年身高變化的目的-療效分析中治療比較的P值為0.03.

青春期發(fā)身變化

    兩組間以睪酮濃度和睪丸體積測量的發(fā)身進展速度相似。一般情況下，兩組左右雙側(cè)睪丸體積的增長約10-25ml。在完成研究時，阿那曲唑組和安慰劑組均處于生殖器和陰毛Tanner等級V。

BMD（表3）

    DXA分析不是本研究的主要目的，而主要是作為一項安全性指標，因此未排除無DXA檢查的受試者。在基線時的52名受試者中，39名有DXA數(shù)據(jù)；在24個月時的41名受試者中，28名有DXA數(shù)據(jù)；在36個月時的28名中14名有DXA數(shù)據(jù)。組間腰椎BMD無顯著性差異。受試者的配對分析表明，在24個月和基線之間，腰椎BMD Z分值存在顯著性差異(P = 0.02)，而在36個月時兩組間Z分值的增長無顯著性差異(P = 0.2)。

安全性

    受試者完全能夠忍受阿那曲唑，并基本上無副作用。在兩組間的全血計數(shù)、尿液分析或肝功能檢查無差異，不利事件（頭和頸、呼吸系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)）出現(xiàn)率相似。出現(xiàn)7次嚴重不利事件：其中4次發(fā)生在同一名受試者，出現(xiàn)反復的嘔吐，經(jīng)過胃腸道全面檢查，診斷為心理性嘔吐；另一名受試者在劇烈運動后出現(xiàn)骨折；一名受試者因研究前的損傷進行前臂骨外科手術(shù)；最后一名受試者出現(xiàn)膿毒性關(guān)節(jié)炎，推測為存在竇感染病灶所致。所有報告的不利事件均出現(xiàn)在阿那曲唑組，但均與研究的藥物無關(guān)，而且在出院后所有受試者很快恢復了應用阿那曲唑。

長期追蹤

9名受試者因滿意所達到的身高或家庭或?qū)W校的社會心理問題，或厭倦了服用藥物而退出研究。5名受試者因為藥物順從很差或追蹤丟失而被研究者終止治療。將盡可能地追蹤受試者測量最終身高。

討論

    在矮身高兒童青春期的處理中，具有挑戰(zhàn)性的問題之一是用于增加線性生長的時間有限，在這期間骨骺將迅速融合。與以GH治療的GH缺乏青春期男孩安慰劑組相比，使用強力芳香化酶抑制劑-阿那曲唑顯著延遲骨齡的加速。通過阻斷雌性激素引起的骺融合的減慢，導致依骨齡計算的預測成年身高顯著的凈增長，在2年和3年后凈增長分別為 +4.5±1.2cm和 +6.7±1.4cm，而在這兩個時間點上安慰劑組凈增長 +1cm。這就解釋了阿那曲唑組由基線以來的骨齡身高SDS較安慰劑組的凈增長。我們有意地選擇了生長速度高峰后的生長減速年齡段，在處于這個過程中的第36個月時間點上，安慰劑組生長速度的下降也大于阿那曲唑組。

    雌性激素阻斷的影響是顯著的，僅在1年治療后不能完全覺察，而是在24個月后才特別明顯，并繼續(xù)至36個月。所觀察到的身高潛力增長的益處至少需要2年的時間，在以另外一種芳香化酶抑制劑-來曲唑治療2年的特發(fā)性矮身高男孩，也觀察到了類似的結(jié)果。這一結(jié)果也與以前報告的對青少年以GnRH類似物和GH共處理或高劑量GH后預測成年身高的增加相似，在這些研究中只有在治療第二年后才出現(xiàn)陽性結(jié)果。成年身高潛力增加需要3年治療的觀察結(jié)果，也可見于Ibá&ntilde;ez et al.報告中以胰島素敏化劑-甲福明治療的低出生體重女孩。本文報告的預測成年身高的變化伴隨以無異于安慰劑組的正常青春期發(fā)身進展、正常的男性化和睪丸的增大。在開始的第12個月時，阿那曲唑組睪酮濃度的增長高于安慰劑組，但在繼續(xù)治療的24個月和36個月時與安慰劑組相比無顯著性差異。在這些青春期男孩，雖然骨骺融合速度減慢但卻能繼續(xù)男性化，說明了可能是比GnRH類似物治療引起性腺軸完全抑制更好的治療方案。

     Bayley-Pinneau表是常用的身高預測方法，但目前所有的身高預測方法都可能低估或高估最終身高，因為其準確性依賴于高度可變的青春期生長突增中的身高增長。顯然，不存在最好的預測方法，在特定環(huán)境下每種方法都有其優(yōu)點和缺點。在對10項追蹤生長延遲兒童至最終成年身高的研究所進行的meta分析中，Bayley- Pinneau方法的預測誤差約 +2.4cm，低于其它方法。在本文中對兩組病人都是用了該方法，由Fels研究所的一名觀察者評價，所做的比較仍舊是可靠的。最近的數(shù)學模型表明，骨骺成熟和性類固醇可能是比GH劑量更重要的決定青春期生長突增的因素。因此，我們認為，芳香化酶阻斷劑的作用具有臨床意義，因為在安慰劑組控制了GH劑量而與GH無關(guān)。

    研究中兩組間的血漿IGF-I濃度相似，而與我們及其它作者在男性應用芳香化酶組阻斷劑后所觀察到的結(jié)果相反，這可能與我們實驗中與GH共處理有關(guān)。GH和阿那曲唑結(jié)合治療可使青春期身高正常增長，而不必增加GH劑量。

    對于最好的雌二醇測定方法目前尚無一致意見，通常商用測定方法靈敏度不足以獲得一定干涉后的差異。但是使用靈敏的LC-MS/MS方法，我們觀察到在以阿那曲唑治療的青少年，雌二醇和雌酮濃度顯著下降，而安慰劑組隨青春期進展則繼續(xù)增長。這些變化不如我們以前使用高靈敏的重組細胞生物測定方法，所報告的男孩治療1年后雌二醇濃度下降50%的結(jié)果那樣顯著。但是，本文結(jié)果中兩組間雌二醇濃度變化出現(xiàn)顯著性差異，說明了阿那曲唑引起明顯的芳香化酶抑制。關(guān)于血漿雌二醇濃度，最重要的是抑制骨骺生長板組織的芳香化酶，阿那曲唑可阻斷組織中98%以上的芳香化酶。在追蹤這些病人時，只有使用對很低濃度敏感的并經(jīng)過驗證的測定方法，測定的雌二醇才具有價值，這是一般的商用測定方法所做不到的。臨床醫(yī)生應當了解所使用測定方法的靈敏度和限度。

    由于使用了不同的方法，我們的身體組成結(jié)果不是完全可靠的，但結(jié)果卻表現(xiàn)出了有趣的趨勢，去脂體重自然增長和體脂%的下降。這一結(jié)果與在健康男性少年使用GnRH類似物所看到的瘦體重下降和體脂%增加不同。本文兩組間身體組成無差異的部分原因，是連續(xù)使用了有效增強少年瘦體重自然增長的GH，

    在24個月時阿那曲唑組腰椎BMD增長較少，而在36個月時與安慰劑組無差別。我們承認以身體大小或身高修正可更好地估價骨健康狀況，并且當以身體大小修正面積BMD時典型矮身高受試者甚至出現(xiàn)較少的骨異常。但是目前尚無合適的體積BMD正常數(shù)據(jù)用于兒童的比較，對于以身體大小調(diào)整BMD的標準也尚無共識。骨鈣素是骨形成的一項指標，在所有時間點上兩組的骨鈣素濃度都相似，與在GnRH類似物治療少年所觀察到的骨形成指標顯著下降形成明顯對照。雖然人類雌性激素受體和芳香化酶基因突變引起骨質(zhì)減少，但以前曾報告在短期抑制雌性激素時，以來曲唑治療男孩2年后的BMD正常，我們有限的DXA數(shù)據(jù)提示3年后BMD正常，在給以GH治療時短期的芳香化酶阻斷未損害骨健康。但是仍然需要長期的跟蹤研究。

    在進入本研究前，大部分男孩已經(jīng)應用GH治療3年左右，代表了美國典型的GH治療的GH缺乏青少年。我們有意地不界定最初診斷時的IGF-I濃度標準，因為IGF-I測定有明顯的可變性。IGF-I也依賴于營養(yǎng)狀況，因而失去診斷價值，除非其數(shù)值很低。我們選擇了兩次藥物刺激試驗中GH反應低于10ng/ml的GH缺乏病人，10ng/ml是普遍用來鑒別GH缺乏病人的界值。在甚至更嚴重GH缺乏病人使用芳香化酶抑制劑是否有益于增加青春期身高潛力有待于進一步的研究。

    這些男孩3年的安全性數(shù)據(jù)表明，兩組之間的血脂和葡萄糖濃度，肝功能檢驗，或不利事件發(fā)生率無差異。使用3年阿那曲唑組完全能夠忍受并是安全的。但是，仍然需要長期數(shù)據(jù)，并有必要繼續(xù)監(jiān)視并仔細監(jiān)測BMD的自然增長。

    芳香化酶抑制劑是批準用于絕經(jīng)后婦女早期或代謝激素陽性乳房癌的一類化合物。但是，在多種其它選擇性降低雌性激素的實驗情況下，這類藥物得到了臨床檢驗。以前來曲唑治療體質(zhì)性生長延遲男孩并追蹤到成年身高的研究證明，在停用藥物后成年身高潛力的增長繼續(xù)存在。我們研究中所觀察的GH缺乏青少年男孩預測成年身高的增加是否也真會有較高成年身高需要長期跟蹤。

    總之，在GH治療的男孩，以阿那曲唑阻斷芳香化酶2-3年顯著減慢骨齡成熟速度，預測的成年身高顯著增高于安慰劑組，同時男性化速度、青春期激素、IGF-I濃度和血脂濃度正常，并具有很安全的特征。對GH治療的男性可以阿那曲唑處理，并可能是治療男性青春期生長延遲的有價值的選擇。但仍然需要長期跟蹤至成年身高，以充分檢驗這種方法的安全性和有效性。

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